Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach

FIZYKOTERAPIA
Nietrzymanie moczu według ICS (International Continence Society) to stan, w którym brak kontroli jego oddawania powoduje problemy higieniczne i utrudnia kontakty międzyludzkie. Mimowolne wypływanie moczu jest znacznym obciążeniem
fizycznym i psychicznym dla pacjentki. W społeczeństwie traktowane jest jako wstydliwy objaw, o którym trudno otwarcie
rozmawiać z lekarzem. Bardzo często ukrywanie nietrzymania moczu staje się przyczyną obniżonej samooceny, nerwic, stanów depresyjnych i trudności w pożyciu partnerskim.
Zastosowanie elektrostymulacji
w przypadkach NTM u kobiet – cz. I
ietrzymanie moczu uważane jest za jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u kobiet, szacowaną przez
różnych autorów na 15-60%. W Polsce brak jest kompleksowych
opracowań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania tej choroby, szacuje się jednak, że problem ten dotyczy
4-6 milionów pacjentów.
Zarówno ostre, jak i przewlekłe stany zapalne oraz związane z tym objawy dysuryczne są znanymi czynnikami ryzyka nietrzymania moczu. Do innych czynników zwiększających częstość
występowania tej dolegliwości zalicza się zaparcia, nadmierne
spożywanie alkoholu, znaczne upośledzenie funkcji ruchowych
i poznawczych (demencja).
Czynniki wpływające na NTM
Istotna anatomia
Istnieje wiele różnorodnych czynników zwiększających częstość
występowania nietrzymania moczu. Może ono występować w każdym wieku. Zdecydowane zwiększenie częstości występowania
tej choroby stwierdza się po menopauzie, kiedy dotyczy ona 40%
kobiet. Związane jest to z pogorszeniem ukrwienia i elastyczności okolicy przepony moczowo-płciowej spowodowanym niedoborem estrogenów. Według Rekersa i wsp. kobiety, które wcześnie
weszły w okres menopauzy z powodu chirurgicznego usunięcia jajników, miały wyższy stopień zapadalności na nietrzymanie moczu (36%) niż te, które weszły w okres menopauzy w sposób naturalny (22%).
Otyłość jest kolejnym dobrze znanym czynnikiem, który sprzyja zarówno pojawieniu się nietrzymania moczu, jak i nasileniu
się dolegliwości. Istnieje również zależność między wzrastającym indeksem masy ciała a częstością występowania nietrzymania moczu. Badania naukowców z Norwegii dowiodły, że u kobiet
z BMI > 40 istnieje sześciokrotnie większa szansa na wystąpienie
nietrzymania moczu niż u kobiet z BMI w granicach normy.
Istnieje wyraźny związek pomiędzy nietrzymaniem moczu
a porodem fizjologicznym. Poród drogami naturalnymi zwiększa ryzyko nietrzymania moczu, w szczególności ten typu wysiłkowego.
Jak wykazują badania, zwiększona częstość występowania zaburzeń kontroli trzymania moczu u osób po operacjach w miednicy mniejszej wiąże się zwykle z uszkodzeniem struktur nerwowo-mięśniowych w czasie zabiegów operacyjnych.
Istotną strukturą dla funkcji trzymania moczu jest przepona moczowo-płciowa i prawidłowe stosunki anatomiczne narządów
miednicy mniejszej. Natomiast za kontrolę tych funkcji odpowiedzialne są czynniki neuroendokrynologiczne.
Dno miednicy tworzą narządy (pęcherz moczowy, pochwa
i odbytnica), stabilizujące je powięzie i więzadła oraz mięśnie.
W związku z tym uszkodzenie struktur dna miednicy może powodować zaburzenia w trzymaniu moczu u kobiet. Według Petrosa
w uproszczeniu można powiedzieć, że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych. Prawidłowość struktur anatomicznych zapewnia ich właściwą czynność.
Dolne drogi moczowe mają dwa pozornie proste zadania – gromadzenie i wydalanie moczu. Warunkiem trzymania moczu jest
pęcherz zdolny do magazynowania moczu we właściwej objętości pod niskim ciśnieniem. Aby zwieracze cewki były wydolne,
a mechanizmy koordynujące gromadzenie i wydalanie działały
prawidłowo, szyja pęcherza musi być prawie cały czas zamknięta – poza momentami mikcji – i oporna na chwilowe wzrosty ciśnienia śródbrzusznego.
Kobieca cewka moczowa ma długość od 3 cm do 5 cm. Warstwa mięśniowa składa się z gładkokomórkowego zwieracza wewnętrznego cewki oraz poprzecznie prążkowanego zwieracza
zewnętrznego, zlokalizowanego w połowie długości cewki. Podparcie szyi pęcherza moczowego, bliższego odcinka cewki moczowej i pochwy ma podstawowe znaczenie w trzymaniu moczu u kobiet.
W ścianie pęcherza moczowego znajdują się liczne alfa-adrenergiczne receptory czuciowe, z których poprzez połączenia nerwowe dociera informacja do ośrodków kontrolujących czynność
pęcherza w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i korze mózgowej.
W odpowiedzi na rozciąganie ścian wypełnionego pęcherza zlokalizowane w ich obrębie receptory przekazują bodźce do ośrodków
mikcji. W efekcie dochodzi do zwiotczenia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego cewki oraz dźwigacza odbytu, a następnie
wypieracz kurczy się, czyli rozpoczyna się mikcja.
fot. archiwum autorów
N
Rodzaje i przyczyny NTM
Fot. 1. Elektrostymulacja nerwu piszczelowego w terapii pęcherza nadreaktywnego
24
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007
Etiopatogeneza nietrzymania moczu jest wieloczynnikowa i złożona. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia trzeba zróżnicować
przyczyny nietrzymania moczu i ustalić stopień zaawansowania
FIZYKOTERAPIA
tej dolegliwości. Różne jest bowiem leczenie tych stanów chorobowych.
Według ICS wyróżnia się następujące rodzaje i przyczyny nietrzymania moczu:
I. Wysiłkowe nietrzymanie moczu – WNM (genuine stress incontinence) – występuje, gdy związanemu z kaszlem lub ciężką pracą fizyczną wzrostowi ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu,
II. Naglące nietrzymanie moczu – NNM (urge incontinence) – jest
to mimowolne popuszczanie moczu pod wpływem niekontrolowanych skurczów pęcherza moczowego lub nadmiernej pobudliwości mięśnia wypieracza,
III. Mieszana postać nietrzymania moczu (mixed incontinence) –
rozpoznaje się, gdy współistnieją objawy WNM i NNM,
IV. Nietrzymanie moczu z przepełnienia (overflow incontinence)
– spowodowane jest upośledzoną kurczliwością mięśnia wypieracza, która prowadzi do nadmiernego wypełnienia pęcherza moczowego,
V. Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych (extra-urethal incontinence) – jest to bezwiedne oddawanie moczu
przez przetokę, która omija czynnościowo sprawny mechanizm cewki moczowej,
VI. Przejściowe nietrzymanie moczu – towarzyszy stanom zaburzonej świadomości, zmianom zapalnym w układzie moczowym, zmianom zanikowym nabłonka ścian pochwy i cewki
moczowej oraz ciężkim stanom depresyjnym.
Dobór parametrów elektrostymulacji
Fizjoterapeuta może zaproponować pacjentowi cierpiącemu na
zaburzenia trzymania moczu kilka form terapii. Dużą skutecznością charakteryzują się elektrostymulacja oraz biofeedback sprzężony z pomiarem EMG z użyciem elektrody dorektalnej.
Podstawowym kryterium branym pod uwagę przy doborze parametrów elektrostymulacji jest typ nietrzymania moczu, na który cierpi dany pacjent.
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu podstawowy cel zabiegu to zwiększenie siły mięśni dna miednicy.
W planowaniu zabiegu elektroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu należy pamiętać o konieczności stymulacji włókien
szybko- i wolnokurczliwych mięśni przepony moczowo-płciowej. Stąd częstotliwość impulsów podczas zabiegu elektrostymulacji musi oscylować pomiędzy 10 Hz a 50 Hz. Najczęściej
podczas jednego zabiegu stosuje się 15-20 Hz przez 10-15 minut i 40-50 Hz przez kolejne 10-15 minut. Czas trwania impulsu nie powinien przekraczać 200 μs, aby nie spowodować
niepotrzebnych reakcji tkanek miękkich na działanie prądu
stałego. Impulsy o częstotliwości powyżej 15-20 Hz przy odpowiednio wysokim natężeniu powodują skurcz tężcowy stymulowanych mięśni. Czas trwania i narastania siły tego skurczu to kolejne bardzo ważne parametry tego zabiegu, są one
uzależnione od stanu stymulowanych mięśni. Im słabsze mięśnie zwieracza cewki, tym krótszy czas trwania skurczu tych
mięśni oraz tym dłuższy czas jego narastania. W praktyce czas
trwania skurczu waha się od 2 s do 6 s, a czas narastania jego
siły od 2 s przy bardzo osłabionych mięśniach do 0 s w przypadku silnych, wyćwiczonych mięśni. Podobnie jak w ćwiczeniach izometrycznych, pomiędzy kolejnymi skurczami musi
być zapewniona przerwa, której czas powinien być równy lub
dłuższy niż czas skurczu.
Ćwiczenia pacjenta
Elektrostymulacja mięśni zwieracza cewki z użyciem elektrody
dorektalnej ma zastosowanie również w uświadamianiu pacjentowi, które mięśnie biorą udział podczas napinania mięśni dna
miednicy. Przy zastosowaniu tej samej elektrody do pomiaru EMG
mięśni zwieraczy i przy użyciu metod biofeedbacku pacjent uczy
się samodzielnie napinać te mięśnie. Umiejętność prawidłowego
26
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007
wykonywania ćwiczeń połączona z systematycznością ich wykonywania to podstawa tej formy terapii.
Takich parametrów nie powinno się stosować w przypadku
zaburzeń ze strony nerwów motorycznych unerwiających mięśnie dna miednicy. Dodatkowa stymulacja mięśni z zaburzeniami unerwienia ruchowego może spowodować nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych i powodować ich atrofię. W takich
przypadkach działania fizjoterapeutyczne w pierwszej kolejności powinny skupiać się na terapii zaburzeń kręgosłupa, a następnie na właściwej terapii nietrzymania moczu. Jak można
zauważyć, w takim przypadku niezwykle istotna jest właściwa diagnoza.
W przypadku terapii pęcherza nadreaktywnego celem zabiegu jest zmniejszenie pobudliwości mięśnia wypieracza pęcherza
moczowego. Najczęściej stosowaną metodą jest stymulacja włókien dośrodkowych nerwu sromowego prądami o niskiej częstotliwości (5-10 Hz). Taką stymulację pośrednią nerwu sromowego można wykonywać za pomocą elektrod dopochwowych lub
dorektalnych.
Alternatywną metodą jest stymulacja elektrodami umieszczonymi powierzchownie na kręgosłupie na wysokości S2-S5 krzyżowego ośrodka mikcji. Stymulacja niską częstotliwością w tym
odcinku kręgosłupa ma hamujące oddziaływanie na włókna przywspółczulne odpowiedzialne za unerwienie mięśnia wypieracza
pęcherza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Należy jednak pamiętać, że hamowanie wypieracza jest tym skuteczniejsze,
im stymulacja nerwów jest bardziej bezpośrednia.
W związku z tym wydaje się, że stymulacja elektrodami dopochwowymi lub dorektalnymi jest skuteczniejsza od elektrostymulacji elektrodami powierzchownymi.
Skuteczną metodą w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest
również elektrostymulacja nerwu piszczelowego (fot. 1). Najczęściej stosowane parametry impulsów to:
• częstotliwość: od 1 Hz do 10 Hz,
• czas trwania impulsu: od 100 ms do 300 ms,
• czas trwania zabiegu: 30 minut.
Zabieg ten okazuje się skuteczny, nawet jeśli wykonuje się go
tylko raz w tygodniu. Minimalny okres terapii to 5 tygodni.
Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym
Obiecujące są doniesienia dotyczące stosowania elektrostymulacji w leczeniu nietrzymania moczu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. W badaniach prowadzonych pod kierunkiem
dr. Stohrera zabiegom elektrostymulacji poddano grupę 30 kobiet z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym ze współistniejącymi zaburzeniami trzymania moczu. Każdą pacjentkę poddano
serii 15 zabiegów przez okres 3 tygodni. Zabieg trwał 20 minut.
Parametry zastosowanej elektrostymulacji:
• częstotliwość – 20 Hz,
• czas trwania impulsu – 100 μs,
• czas trwania skurczu – 1,5 s,
• czas przerwy – 3 s,
• natężenie wywołujące wyraźnie odczuwalne skurcze.
U wszystkich pacjentek stwierdzono subiektywną poprawę
trzymania moczu. Badania urodynamiczne potwierdziły skuteczność zastosowanej terapii. W dwa miesiące po skończonej terapii
wszystkie pacjentki miały nawrót objawów, jednak powtórzona
seria zabiegów elektrostymulacji pozwoliła na odzyskanie kontroli trzymania moczu tak jak po pierwszej serii zabiegu.
‰
TOMASZ HALSKI2, JAKUB TARADAJ2, MARCIN PASTERNOK1,
MAŁGORZATA PASTERNOK2,URSZULA HALSKA2,
Samodzielny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej
1
nad Matką i Dzieckiem w Opolu
2
Piśmiennictwo u autorów
PMWSZ w Opolu, Instytut Fizjoterapii