wniosek o ustalenie warunków zabudowy/ lokalizacji inwestycji celu

Miejsce na pieczęć urzędu
………..……………………………………………
Miejscowość, data
WNIOSEK O USTALENIE
WARUNKÓW ZABUDOWY/ LOKALIZACJI
INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO*
Wójt Gminy Łambinowice
ul. Generała Zawadzkiego 29
48-316 Łambinowice
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKOAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć
Nr telefonu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1a. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Nr telefonu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz.U. z 2012r. poz.647 z
późn. zm.)
WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO *
2. DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2a. RODZAJ ZABUDOWY ( określić funkcję terenu, a dla zabudowy zagrodowej określić także
powierzchnię gospodarstwa rolnego) ¹
Miejscowość
Nr działki
Ulica
Arkusz mapy
Nr
działki
3. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
Nr
Arkusz mapy
Nr działki
Nr lokalu
Arkusz
mapy
Obręb
3. CHARAKTERYSTYKA INESTYCJI
1.Zapotrzebowanie na wodę, energię, gaz
Woda do celów
Bytowo-gospodarczych
Technologicznych
Przeciwpożarowych
m³/dobę
m³/dobę
m³/dobę
KW
Źródła ciepła
Własne
KW
Sieciowe
KW
Moc zapotrzebowania
Ciepło
Gaz do celów
Bytowo-gospodarczych
m³/h
Grzewczych
m³/h
2.Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej oraz dostęp do drogi publicznej (opisać)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków (opisać)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.Sposób unieszkodliwiania odpadów (opisać)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i
zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów
budowlanych oraz powierzchnia terenu podlegająca przekształceniu, przedstawione w formie
opisowej i graficznej ( nie wypełniać w przypadku dołączenia kompletnego opracowania zawierającego część graficzną
i opisową inwestycji)
Budynki:
a)powierzchnia zabudowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) przybliżony gabaryt budynku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c) liczba kondygnacji, w tym wysokość budynku do gzymsu i do najwyższego punktu kalenicy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) geometria dachu ( np. dwuspadowy, czterospadowy, jednospadowy, itp., kąt nachylenia połaci
głównych, położenie głównej kalenicy w stosunku do drogi, z której odbywa się zjazd na teren
objęty wnioskiem):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) szerokość elewacji frontowej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f) powierzchnia terenu podlegającej przekształceniu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
g) udział poszczególnych funkcji:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
h) w przypadku obiektu handlowego-powierzchnia sprzedaży:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Budowle:
a) rodzaj budowli :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) powierzchnia (ilość):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obiekty małej architektury:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące wpływ inwestycji
na środowisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Do wniosku dołączam:
1.
2 egzemplarze kopii mapy zasadniczej ( 1 oryginał+1 kserokopia)
z oznaczeniem na 1 egzemplarzu (kserokopii):
-granic terenu objętego wnioskiem
- obszaru oddziaływania inwestycji
Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i
zagospodarowania-część graficzna i opisowa inwestycji
Wykaz działek w przypadku inwestycji liniowych lub braku
miejsca w punkcie 2a
Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa
upoważniającego pełnomocnika do występowania w imieniu
inwestora ( wnioskodawcy) wraz z opłatą skarbową 17 zł. (nie
dotyczy pełnomocnictw udzielanych małżonkowi, wstępnemu,
zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot
zwolniony od opłaty skarbowej)
W przypadku składania wniosku przez osobę prawną- „ odpis
aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” KRS lub Statut ( Regulamin)
Stowarzyszenia
Dowód zapłaty należytej opłaty skarbowej ³
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vvvbbg
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na
realizację przedsięwzięcia-jeśli jest wymagana przepisami
odrębnymi
Zapewnienie dostawy lub warunki techniczne wydane przez
dysponentów sieci- w przypadku realizacji nowej infrastruktury
technicznej wyszczególnionej w części 3.1
_________________________
Podpis inwestora lub pełnomocnika
*niepotrzebne skreślić
¹ rodzaj zabudowy: mieszkaniowa jednorodzinna, mieszkaniowa wielorodzinna, zagrodowa, usługowa, przemysłowa, inna.
² kopia mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 z zasobów Powiatowego Ośrodka Geodezji i Kartografii w Nysie ul.
Parkowa 2 powinna obejmować teren którego wniosek dotyczy oraz obszar oddziaływania w odległości nie mniejszej niż
trzykrotna szerokość frontu działki ( od strony drogi wjazdowej) objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 metrów, w
przypadku inwestycji liniowej dopuszczalna skala mary 1:2000
³ dowód opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł; opłata nie dotyczy spraw budownictwa mieszkaniowego