Formularz zgłoszeniowy stanowi dowód wpłaty/fakturę.
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy stanowi dowód wpłaty/fakturę.
Siedziba główna : 205, avenue de la Lanterne, 06200 Nice INFORMACJA O FIRMIE Nazwa Firmy ……………………………………………………………………………………………………………………………………......…………… Strona internetowa………………………………………………………………………………………………………………………...….................. Sektor aktywności firmy…………………………………………………………………………………………………………........…………………… Produkty i oferta usługowa………………………………………………………………………………………………………..………………………. N° NIP…………………………………………………………………………………............................................................................……. N° VAT Intracom…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Osoba do kontaktu lub(osoba fizyczna) Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………..………………..………… Funkcja………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………. Adres……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………..…… Kod pocztowy…………………………………………….Miasto……………………………Kraj…………………………………………..…………… Telefon…………………………………………..Komórka……………………………………..…………………………………………….………………. Email……………………………………………………………………………………………………Fax…………..……………………….…………………. Wybór członkostwa Członek VIP ………………………………………………………………………………………………………. od 300€ Członek Gold…………………………………………………………………………………………………...… od 200 € Członek Silver…………………………………………………………………………………………………..… od 100 € Dotyczy Kontakty zawodowe C Organizacja wydarzeń (mecenat) c c c Data …………………………………… Usługi proponowane przez Klub Inne Podpis……………………………………………………… Konto Bankowe d’Azur Club France-Pologne: Crédit Agricole n° 19106 00622 43642963580 78 IBAN: FR76 1910 6006 2243 6429 6358 078 SWIFT(code BIC): AGRIFRPP891 Formularz zgłoszeniowy stanowi dowód wpłaty/fakturę. Association déclarée à la préfecture de Nice sous le N°W062008470 Adresse du secrétariat : 2224, chemin des Fumerates – 06570 Saint Paul de Vence Tél : 00 33 (0) 6 51 92 00 Mail : [email protected]