Umowa o świadczenie pomocy na rzecz osoby

U M O W A NR .........../15
o świadczenie pomocy na rzecz osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia
zawarta w dniu.................. 2015r. w Myślenicach pomiędzy
Gminą Myślenice, Miejsko – Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Myślenicach
ul. J. Słowackiego
82,
Myślenice,
NIP
681-12-96-612,
reprezentowanym
przez
Kierownika
mgr Dorotę Kłeczek
w obecności pracownika socjalnego ...............................................................................................................
a
..........................................................zam........................................................................................
zwanym dalej Zobowiązanym
§1
Przedmiotem umowy jest dobrowolne zobowiązanie się do świadczenia pomocy w formie
pieniężnej lub/i w naturze*) na rzecz osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia z pomocy
społecznej (Świadczeniobiorcy), a to
..........................................
....................................
(stopień pokrewieństw do Zobowiązanego )
( imię i nazwisko)
zam. ....................................................
§2
1. Zobowiązany zobowiązuje się do następującego świadczenia:
a) w naturze
- dostarczanie żywności,
której wartość określa się na kwotę
.......zł./miesięcznie
- dostarczanie opału,
którego wartość określa się na kwotę
........zł./
- wykonywanie usług opiekuńczych, których wartość określa się na kwotę ......zł./miesięcznie
- inne
..........................................................
........zł/
( podać rodzaj świadczenia)
.........................................................................................................................................................
b) pieniężnego w kwocie
......zł./miesięcznie
2. Świadczenie, o którym wyżej mowa Zobowiązany spełnia bezpośrednio na rzecz
Świadczeniobiorcy.
*
)
niepotrzebne skreślić
§3
1. Wartość usług opiekuńczych ustalono na podstawie Uchwały Nr 463/LIII/2014 Rady Miejskiej
w Myślenicach z dnia 12 listopada 2014r. w sprawie: określenia szczegółowych zasad
przyznawania i odpłatności za usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze
świadczone przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach oraz zasad
częściowego lub całkowitego zwolnienia od opłat, trybu ich pobierania, jak również zwrotu
wydatków poniesionych na świadczenia usług opiekuńczych oraz Zarządzenia Nr 1/15
Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach z dnia
02.01.2015r., gdzie wartość 1 godziny usługi wynosi 12,79 zł.
2. Wartość innych świadczeń w naturze ustalono wg. cen z dnia zawarcia umowy.
§4
W przypadku nie wywiązywania się z dobrowolnego świadczenia na rzecz świadczeniobiorcy,
Kierownik MGOPS może wystąpić
na drogę sądową, w celu uzyskania alimentów na rzecz
świadczeniobiorcy, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
§5
Zmiana niniejszej umowy wymaga formy pisemnej.
§6
Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z przeznaczeniem dla każdej ze
stron oraz dla świadczeniobiorcy.
Osoba zobowiązana do świadczenia
........................................................
Kierownik
.......................................
/pieczątka/
Pracownik socjalny
......................................................................
Pouczenie
Zgodnie z art. 96 ust.1 ustawy o pomocy społecznej z 12.03.2004r. ( t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 163) -
obowiązek zwrotu
wydatków poniesionych na świadczenia z pomocy społecznej spoczywa na :
1)
osobie i rodzinie korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej;
2)
spadkobiercy osoby, która korzystała ze świadczeń z pomocy społecznej – z masy spadkowej;
3)
małżonku, zstępnych przed wstępnymi osoby korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej- jedynie w przypadku
gdy nie dokonano zwrotu wydatków zgodnie z pkt. 1 i 2, w wysokości przewidzianej w decyzji dla osoby lub rodziny
korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej.
Art. 103 ust.1 Kierownik ośrodka pomocy społecznej kierownik powiatowego centrum pomocy rodzinie może, w drodze umowy,
ustalić z małżonkiem, zstępnymi lub wstępnymi wysokość świadczonej przez nich pomocy na rzecz osoby ubiegającej się
o przyznanie świadczenia. W tym przypadku nie stosuje się art. 96 ust.1 pkt.3.