Wykład 10

Patomorfologia
wykład
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
patomorfologia wykład
• patologia wybranych chorób układu
nerwowego:
– zakażenia wirusowe OUN,
– encefalopatie gąbczaste,
– pierwotne choroby mieliny
– choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
zakażenia OUN
drogi zakażenia
• krwiopochodna:
– tętnice (!)
– żyły (skóra twarzy!)
• bezpośrednia implantacja:
– uraz,
– jatrogenne
• lokalne:
–
–
–
–
zatoki,
wyrostki sutkowate,
zapalenie ucha środkowego,
osteomyelitis
• wzdłuż nerwów:
– wirusy (np. herpes simplex, wścieklizna)
meningitis
• Proces zapalny w oponach + PMR (CSF)
• PMR jak medium hodowlane → łatwy rozsiew
• PMR - norma:
– glukoza
→ 40 - 70 mg%
– białko → 20-45mg%
– leukocyty:
• całość < 4 kom / mm3
• komórki:
– limfocyty - 60-70%
– monocyty - 30-50%
– neutrofile - 1-3%
ostre limfocytowe zapalenie opon
→ nonbacterial, aseptic, wirusowe
• przyczyny:
– znane w 70%
– enterowirusy
•
•
•
•
•
•
nonparalytic poliomyelitis (80%),
echovirus,
coxsackie virus
mumps virus,
EBV,
HSV-2.
ostre limfocytowe zapalenie opon
morfo:
• makro:
– czasem obrzęk
• mikro:
– bz,
– lub niewielkie nacieki limfocytów
• leczenie
– objawowe (zwykle samoograniczająca choroba)
• rokowanie → dobre
ostre limfocytowe zapalenie opon
,,chemiczne” – np. jako następstwo pęknięcia
torbieli naskórkowej
• klin:
–
–
–
–
mniej nasilone niż bakteryjne
podrażnienie opon
zaburzenia świadomości
↑neutrofilów
↑ białka
HSV encephalitis
• najczęstsza przyczyna poza epidemiami
~10% przypadków
• ~3 przypaków/milion/rok
• K=M
• w każdym wieku
– najczęściej u dzieci (~30%) [poważne] i starszych
• ~50% przypadków 50+
HSV encephalitis
• niezależnie od zakażenia innych okolic ciała
• HSV1  ponad 90%
• HSV2 głównie u noworodków (+ rzadko u
starszych z upośledzeniem odporności)
Varicella-Zoster Virus (VZV)
• wirus DNA (tylko ludzie)
• po zakażeniu efekt cytopatyczny
• pierwotne zakażenie VZV  chickenpox  okres
utajony  reaktywacja wirusa  Herpes zoster
(półpasiec);
•
Varicella-Zoster Virus (VZV)
VZV zakażenie OUN 
•varicella (b. rzadko 0,1 – 0,75%):
•ataxia móżdżkowa (1/4000 przypadków)
•nudności, wymioty, ból głowy, drażliwośc, gorączka
•Objawy samoustępujące (tygodnie)
•mechanizm: bezpośrednie działanie wirusa (?),
immunologiczne (?)
Herpes zoster
• encephalitis (śmiertelność: 30%)
• głównie: w upośledzeniu odpornosci, starsi z rozsianą
chorobą
• postać oczna (30% przypadków)
• + contralateral hemiplegia
• mechanizm: ?;
– Wirus uszkadza duże naczynia? OUN,
• myelitis (rzadko: 1/1250 cases)
• mechanizm:
– bezpośrednia inwazja wirusa,
– vasculitis ( martwiza z niedokrwienia), immunologiczne zm?
• inne: multifocal leukoencephalopathy, polyradiculitis
(Guillain-Barre syndrome), przewlekłe bóle nerwów
czaszkowych oraz obwodowych
VZV in utero
a) zanik kory – zwykle z upośledzeniem umysłowym +
choroby z drgawkami,
b) ogniskowo zwapnienia w istocie białej i szarej
(mózg, pień mózgu, móżdżek)
c) nacieki zapalne + glioza
Epstein-Barr Virus (EBV)
• DNA, (Herpesvirus family),
• Po zakażeniu powikłania w OUN u 5%:
– meningoencephalitis, encephalitis*, cerebritis*, Guillain-Barre
syndrome, transverse myelitis, and neuropsychiatric syndromes
(*głównie w ostrej fazie mononukleozy)
• mechanizm: ?,
• mikro:
– mufki okołonaczyniowe
– obrzęk + demielinizacja
Cytomegalovirus (CMV)
• DNA (Herpesvirus family)
• powikłania w OUN głównie po zakażeniu w okresie
okołoporodowym;
– (a) ostre zakażenie (zaburzenia świadomości, drgawki, obj.
neurologiczne, spowolnienie EEG
– (b) u pacjentów z obniżoną odpornością
– (c) zespół Guillain-Barre
postinfectious encephalitis
(zmiany po zakażeniu wirusowym)
• najczęściej (USA)
– ospa
– grypa
• (na świecie): świnka (autoimmuno???).
• rzadko 1/1000 (measles)
• po HSV zespół demielinizacyjny
Przypadek 1959
Przypadek 1959
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M.C.: wiek: 14lat;M; Instytut Pediatrii
Dane kliniczne:
Niewydolność krążenia
Choroba układowa
SLE
Staphylococcal septicemia
Mnogie ropnie płuc
Ropień mózgu
pneumothorax
ur: 1980,08,15
zm: 1994,12,13
• 06.29
• Szpital poza dużym ośrodkiem
• objawy: osłabienie, utrata apetytu, ból
brzucha
• Przy przyjęciu: blada skóra, temp. do 39oC
• Lab.: RBC - 1500000/ml; Hb - 4g%; Ht - 14%
•
• endoskopia: podejrzenie krwawienia z
przewodu pokarmowego (żołądek ?; miejsce
nieznane)
• 07.07
• Przyjęty do IP
• Epizody niedokrwistości; liczne przetoczenia
krwi
• Mijesce krwawienia - nieznane
• Niewielkie hemoliza krwi
• Edoskopia GI, rtg GI, CT brzucha, usg, bad.
Lab., aspiracja szpiku
•  wykluczono chorobę nowotworową
• 08.04
• Epizody anemii  rtg płuc (wykładniki hemosiderosis)
•
•
•
•

08.24
Przeniesiony do IOM
hemosyderynofagi w plwocinie  2x uj.
Leczony dużymi dawkami sterydów
póżniej: proteinuria, obrzęki, wysięki do jam ciała
Podejrzenie choroby układowej
• lab: ANA +,  składowych dopełniacza
•
• Złogi kompleksów immunologicznych: na granicy skórnonaskórkowej i w ścianie naczyń
•
•
•
•
•
•
09.20
Biopsja nerek  mesangial glomerulonephritis
sterydy  bez klinicznej i biochemicznej poprawy
staphylococcal septicemia  mnogie ropnie płuc
(zmniejszenie dawek sterydów)
•
• 10.13
• Drgawki uogólnione
• CT głowy  ropień w prawym płacie czołowym (leczenie
zachowawcze)
• 10.26
• CT głowy  wodogłowie wewnętrzne z wytworzeniem
torbieli w prawej komorze mózgu (założenie cewnika
Rikhama)
•
• Zgon 12.13
• W czasie hospitalizacji:
• biegunka (bez efektów leczenia
dietetycznego/farmakologicznego)
• Postepujące osłabienie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SEKCJA:
Ropień mózgu
Ogniska krwotoczne w pniu mózgu
Wykładniki ostrego obrzęku mózgu
Stan po założeniu zastawki
Bronchopneumonia
Zrosty opłucnowe
Mesangial GN
Zrosty pętli jelitowych
Ascites (+/ 400ml)
Grudkowe i nadżerkowe zapalenie jelita grubego
PML
• Progressive multifocal leukoencephalopathy
(PML),
• JC virus granule cell neuronopathy (JCV GCN),
• JC virus encephalopathy (JCVE),
• progressive multifocal leukoencephalopathy -immune reconstitution inflammatory syndrome
(PML-IRIS),
• JC virus granule cell neuronopathy -- immune
reconstitution inflammatory syndrome (GCNIRIS)
PML
• zakażenie virusem JC: postępująca wieloogniskowa
demielinizacja/zanik istoty białej
• mechanizm:
– zaburzenia w istocie białej mogą być zlokalizowane +
zapalenie,
– zakażenie neuronów
– stan upośledzenia odporności
choroba Alzheimera
• ♦ najczęstsza chorba neurodegeneracyjna
• ♦ częstośc wzrasta z wiekiem
• ♦ większość sporadyczna,
• ale ryzyko wzrasta u pacjentów z ApoE4 a zmniejsza się
dla ApoE2 [allele]
• ♦ ~10% postać rodzinna (głównie AD) wcześniej objawy;
• AD1 (APP/amyloid precursor protein) gen na chr. 21,
AD2 na chr. 19, AD3 na chr.14, AD4 na chr. 1
• ♦ u pacjentów z z. Downa wczesne objawy
(nadekspresja genu AD1)
choroba Alzheimera
klin:
•Postępuje powoli:
  pamięci
  poglądów
  mówienia
  planowania
•wyższych funkcji intelektualnych
•ostatecznie (5-10 lat): niemy+niepełnosprawny+nieruchomy
choroba Alzheimera
klin:
•zwykle diagnozowana klinicznie
•obrazowanie: CT lub MRI lub SPECT (single photon
emission computer tomography) lub PET
•-wykluczenie innej przyczyny otępienia
•rozpoznanie łatwo potwierdzić post-mortem
choroba Alzheimera
morfologia:
•plaques – złogi beta-amyloidu pomiędzy
komórkami nerwowymi
•tangles – wewnątrzkomórkowe (k.
nerwowe) złogi białka tau
choroba Alzheimera
morfologia:
•Spadek neuronów oraz synaps w korze mózgu o okolicach
podkjorowych
– makro: zanik zajętych obszarów: płaty skroniowe, potyliczne,
oraz częsciowo czołowe oraz zakrętu
•plaques + tangles widoczne w badaniu mikroskopowym
choroba Alzheimera
morfology:
•Apolipoproteina E (ApoE) gen na chr 19
•ApoE różne formy (allele)
•3 formy
– APOE ε2,
– APOE ε3,
– APOE ε4 (najczęstsza)
choroba Parkinsona
• ♦ najczętsza postać idiopatyczna
• ♦ zwykle zmiany w istocie czarnej (substantia nigra)
(Lateral = Least pigment, Medial = Most pigment)
• ♦ ciałka Lewyego (LB) = patognomoniczne
• ♦ nierzadko otępnienie (czasem razem z ch. Alzheimera)
Ecefalopatie zgąbczeniowe
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
•
•
•
•
•
♦ szybkopostepująca śmiertelna postać otępienia
♦ częstość 1/1.000.000/r
♦ większość sporadyczna
♦ 10% rodzinna (mutacje genu PrP)
♦ czasem postacie jatrogenne (zakażenie):
– Wprowadzenie zakażonej tkanki
– Przeszczepy (rogówka, elektrody EEG, ekstrakty ludzkiego GH)
• ♦ postacie zakaźne
[protease-resistant prion protein (PrP)]
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
• ♦ dochodzi do konformacyjnych zmnian w PrP
• powstają struktury amyloidu
• patogenne PrP powoduje reakcję łańcuchową
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
•
•
•
•
Etiologia sporadycznych CJD ??
mutacje związane z wiekiem ?
Spontaniczna konwersja białka ?
homozygoty Met lub Val w kodonie 129: zwiększone
ryzyko sporadycznej postaci CJD
• ♦ przypadki triada:
– szybka demencja
– prężenia mięśniowe
– okresowe krótkofalowe aktywności w EEG
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
• ♦ histologicznie:
– utrata neuronów
– glioza,
– zmiany zgąbczeniowe (małe odgraniczone wakuole w
istocie szarej kory lub jąder)
• w CJD
– obrzęk lub niedokrwienie: duże wakuole
– Artefaktycznie wakuole w istocie białej
– blaszki amyloidu w móżdżku ~5%
nowy wariant CJD (nvCJD)
•
•
•
•
•
♦ przypadki związane z chorobą u bydła (BSE)
♦ zwykle młody wiek (<40 lat)
♦ przedłużony okres kliniczny
♦ mnijesze otepienie oraz zmiany osobowości
♦ liczne złogi amyloidu w korze mózgu oraz móżdżku (to
wyjątkowe dla chorób zgąbczeniowych)
• ♦ pacjenci homozygoty Met w kodonie 129
• ♦ połącznie z BSE ??? bo w mięśniach mało lub brak
patogennego PrP….
Spongiform Encephalopathies
Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease (GSS)
•rzadka, rodzinna, ataksja móżdżkowa oraz blaszki
amyloidu w móżdżku (“GSS plaques”); różne mutacje genu
PrP
Fatal Familial Insomnia (FFI)
•AD, szybki postęp, zaburzenia snu, halucynacje, objawy
motoryczne i autonomiczne, choroba podwzgórza i dolnej
oliwki; mutacje genu PrP
Kuru
•“trembling disease” w jęzuku Fore na Nowej Gwinei
•“transmissible agent” w mózgu (rytualny kanibalizm
zmarłych)
•główne zmiany w móżdżku “spiked-ball” amyloid (‘Kuru”)
plaques