miejsce na pieczątkę (wypełnia sprzedawca - e

……………………………………………...
miejsce na pieczątkę (wypełnia sprzedawca)
* - Prosimy skreślić niepotrzebne
Prosimy o wypełnienie wszystkich wolnych rubryk (oprócz Uwagi), chyba że wskazane zostało, że wypełnia je sprzedawca.
W przypadku reklamacji składanej drogą elektroniczną w miejscu podpisu należy podać swoje imię i nazwisko
REKLAMACJA Z TYTUŁU GWARANCJI/RĘKOJMI*
Nr …./2014/…………. z dnia …………………… (wypełnia sprzedawca)
DANE KLIENTA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
DANE DOT. REKLAMOWANEGO TOWARU
Rodzaj towaru
Producent
Typ/ Model
Numer seryjny
Numer artykułu
DANE DOT. ZAKUPU I WYDANIA TOWARU
Cena zakupu
Data zakupu
Miejsce/sposób zakupu
Data wydania towaru
Miejsce wydania towaru
OPIS WADY
Reklamowany towar posiada następującą wadę (prosimy o dokładny opis):
ŻĄDANIE KLIENTA
W związku z powyższym domagam/y* się (prosimy o wskazanie roszczenia):
DATA STWIERDZENIA WADY
Wada/wady* powyższa/powyższe* została stwierdzona w dniu (prosimy podać konkretną datę):
WCZEŚNIEJSZE RELAMACJE
Wcześniej ten sam towar był naprawiany (prosimy o podanie: daty, wad i tytułu reklamacji: gwarancja lub rękojmia):
OŚWIADCZENIA SKŁADAJĄCEGO REKLAMACJĘ
1. Niniejszym oświadczam/y*, iż niniejsza reklamacja złożona została z tytułu gwarancji/rękojmi*.
2. Niniejszym oświadczam/y*, iż reklamowany towar nabyłem w celu związanym/niezwiązanym* bezpośrednio z wykonywaną działalnością
gospodarczą lub zawodową.
3. Wyżej wskazany towar reklamuję w imieniu własnym/w imieniu* ……………………….. przedkładając pełnomocnictwo.
…………………………………………..
czytelny podpis składającego reklamację
OŚWIADCZENIA SPRZEDAWCY
1. Reklamacja niniejsza wpłynęła do sprzedawcy dnia (wypełnia sprzedawca):
2. W wyniku rozpatrzenia reklamacji stwierdzono i wykonano (wypełnia sprzedawca):
…………………………………………..
czytelny podpis sprzedawcy
POTWIERDZENIE ODBIORU SPRZĘTU PRZEZ KLIENTA
Niniejszym potwierdzam, iż odebrałem reklamowany towar (wypełnia sprzedawca):
…………………………………………..
czytelny podpis składającego reklamację
UWAGI
Uwagi (może wypełnić sprzedawca lub składający reklamacje):
…………………………………………..
czytelny podpis składającego uwagi