Wyniki leczenia brodawczaków jamy nosa i zatok przynosowych

M. Łukomski i inni
PRACE ORYGINALNE
Wyniki leczenia brodawczaków jamy nosa
i zatok przynosowych
Results of treatment papilloma of nasal cavity
and paranasal sinuses
Marek Łukomski, Renata Obrębka, Katarzyna Starska, Wioletta Pietruszewska,
Marcin Durko, Anna Pajor, Maciej Gryczyński, Magdalena Józefowicz-Korczyńska
I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko
Summary
Introduction. Papilloma of the nose and paranasal sinuses is a benign tumor originated from nose mucosa. Especially inverted papilloma tumor has a significant recurrence and malignancy potential rate. The aim of the study was the analysis
of clinical and treatment outcomes of patients with papilloma of the nose and paranasal sinuses. Material and methods.
The retrospective analysis was curried out on 41 patients – 16 with papiloma of the nasal vestibule and 25 with inverted
papilloma the nose and paranasal sinuses surgically treated in I ENT Clinic Medical University in Lodz between 1998–2004
years. We analyzed patient’s complains, clinical data and surgical follow-up results. Results. The most frequent complains
was increasing unilateral nasal obstruction and rhinorhea. Nasal vestibule papilloma were intranasal removed in all cases.
In extended tumor nose and paranasal sinuses in 14 cases intranasal procedures, in 7 sublabial approached, in 4 lateral
rhynothomy were performed. In 5 patient local recurrences was observed and in 3 neoplasmatic transformation. Conclusion.
The choice of surgical management should be individual with respect to tumor localization and extension of neoplasmatic
process. The treatment result depends of radical tumor resection.
H a s ł a i n d e k s o w e : brodawczaki nosa i zatok przynosowych, wyniki leczenia
K e y w o r d s : papillomas of nasal cavity and sinuses paranasales, treatment results
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 574–577 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Brodawczaki jam nosa i zatok przynosowych są
nowotworami łagodnymi pochodzenia nabłonkowego.
Mogą rozwijać się ze skóry przedsionka lub błony śluzowej nosa. Brodawczaki przedsionka nosa występują
w różnym wieku, niezależnie od płci. Najczęściej są
to pojedyncze, egzofityczne guzy o kalafiorowatej,
zrogowaciałej powierzchni. Histopatologicznie są określane jako brodawczaki płaskonabłonkowe z cechami
rogowacenia. Nie wykazują tendencji do nawrotów
i przemiany w nowotwór złośliwy. Brodawczaki jamy
nosowej i zatok przynosowych występują najczęściej
u mężczyzn, między 35 a 60 rokiem życia [1–3]. Są
to guzy rosnące wolno, o twardej, nierównej, chropowatej, często skórzastej powierzchni, obejmującej
dużą przestrzeń, wrastają z jamy nosowej do zatok
przynosowych. Na podstawie obrazu mikroskopowego
wyróżnia się trzy rodzaje brodawczaków: odwrócone,
grzybiaste i cylindryczne (wywodzące się z komórek
walcowatych) [2, 4]. Brodawczaki odwrócone i cylindryczne rozwijają się głównie z błony śluzowej
bocznej ściany nosa, grzybiaste najczęściej z błony
śluzowej przegrody nosa.
Brodawczak odwrócony przegrody nosa według
danych z piśmiennictwa jest obecnie uznawany za
zmianę o odmiennym, łagodniejszym charakterze
w stosunku do guzów bocznej ściany nosa o tej samej
budowie histopatologicznej. Brodawczaki odwrócone
bocznej ściany nosa wyrastają z pozostałości embrionalnych nosowej błony Schneidera, oddzielającej błonę
śluzową nosa i zatok przynosowych [5, 6]. W obrazie
histopatologicznym obficie rozrośnięty nabłonek płaski
pokrywający zmianę wrasta palczastymi wypustkami
w głąb wolnego od obrzęku podścieliska. Nabłonek
posiada błonę podstawną dobrze odgraniczającą go od
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
574
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Wyniki leczenia brodawczaków
tkanki łącznej podłoża. W warstwie nabłonka widoczne są torbielowate przestrzenie wypełnione śluzem [3].
Klinicznie jest to szaroróżowa ziarnina o nierównej,
łatwo krwawiącej powierzchni i kruchej konsystencji,
zazwyczaj występująca jednostronnie. W literaturze
światowej ten obraz chorobowy określany był jako:
Schneiderian-Papilloma, Transitionalcell-Papilloma,
Ewings-Papilloma, Epithelioma [1, 7, 8]. Etiologia brodawczaka odwróconego jest nieznana. W przeszłości
brano pod uwagę etiologię zapalną i alergiczną oraz
wpływ czynników egzogennych (kofaktorów) na powstanie brodawczaka odwróconego. W chwili obecnej
sugeruje się wirusowe pochodzenie guza, zwłaszcza
związek z zakażeniem wirusem HPV typ 6, 11, 16,
18 [4, 9, 10–12]. Stwierdzono również większą skłonność do transformacji nowotworowej brodawczaków
odwróconych, z których wyizolowano HPV typ 16
i 18 [11].
Leczenie brodawczaka odwróconego w chwili obecnej jest wyłącznie chirurgiczne. Celem jest radykalna
resekcja guza, umożliwienie łatwej kontroli jamy pooperacyjnej, ograniczenie powikłań po leczeniu. Wybór
metody operacyjnej uzależniony jest od lokalizacji
i rozległości zmiany. Za najbardziej skuteczne uważa
się usunięcie guza wraz z boczną, kostną ścianą nosa
oraz zawartością zatoki szczękowej z dojścia z rynotomii bocznej lub podwargowego lub przez wynicowanie powłok twarzy (midfacial degloving) [7, 8, 12,
13]. Coraz szybszy rozwój technik endoskopowych
pozwolił na zastosowanie tej metody z dobrym skutkiem w leczeniu niektórych postaci brodawczaków
odwróconych. Zaletami metod endoskopowych jest
możliwość przeprowadzenia diagnostyki przedoperacyjnej, możliwość resekcji guza z większą dokładnością
z zachowaniem struktur kostnych oraz niezmienionej
błony śluzowej, możliwość dokładniejszej kontroli
jamy pooperacyjnej [1, 5, 6, 7, 9, 14].
Celem pracy było przedstawienie charakterystyki
klinicznej i ocena odległych wyników leczenia brodawczaka jam nosa i zatok przynosowych w materiale Kliniki Laryngologicznej UM w Łodzi w latach
1998–2004.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 41 pacjentów leczonych w Klinice
Otolaryngologicznej UM w Łodzi w latach 1998–2004
z powodu brodawczaków w obrębie jam nosa i zatok
przynosowych. Analizowano 16 pacjentów z brodawczakiem przedsionka nosa, zweryfikowanym histopatologicznie jako brodawczak płaskonabłonkowy i 25
pacjentów z brodawczakiem odwróconym jam nosa
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
i zatok przynosowych. Było wśród nich 20 kobiet
i 21 mężczyzn w wieku od 23 do 77 lat. Średni wiek
wynosił 53 lat.
WYNIKI
Najczęstszymi dolegliwościami, z jakimi zgłaszali
się pacjenci, były narastająca niedrożność jednego
przewodu nosowego, wydzielina śluzowa lub śluzowo-krwista z nosa oraz bóle głowy.
U 16 pacjentów zmiana ograniczona była do przedsionka nosa i wyrastała najczęściej z przegrody nosa,
u 11 chorych zmiana dotyczyła przewodu nosowego, najczęściej wychodząc ze ściany bocznej nosa.
W 7 przypadkach guz obejmował przewód nosowy,
przyległą zatokę szczękową i komórki sitowe, a w 4
przechodził poza światło zatoki szczękowej naciekając
i niszcząc jej ściany. U dwóch chorych guz uszkodził
górną ścianę zatoki wchodząc do oczodołu, u jednego
przednią ścianę zatoki, naciekając tkanki miękkie
ponad zatoką szczękową oraz w jednym przypadku
rozrastał się do części nosowej gardła przez tylną
ścianę zatoki. Rozległość zmiany określano na podstawie badania CT zatok oraz oceny śródoperacyjnej.
U 16 pacjentów z brodawczakami przedsionka nosa
wielkość zmiany pozwalała na radykalne usunięcie
bez wcześniejszej diagnostyki radiologicznej.
Przy wyborze metody leczenia operacyjnego kierowano się głównie lokalizacją zmiany oraz rozległością procesu. Małe guzy ograniczone do przewodu
nosowego operowano z dojścia wewnątrznosowego
(14 chorych). Leczenie operacyjne rozległych guzów
poprzedzone było zawsze badaniem CT. U 4 chorych,
których guzy obejmowały przewód nosowy, zatokę
szczękową i komórki sitowe przeprowadzano operację
Caldwell-Lucka lub operację Denkera (3 pacjentów).
W 4 przypadkach guzów niszczących ściany zatoki
szczękowej i naciekających przyległe struktury wykonano rynotomię boczną z cięcia Moura.
W 5 przypadkach (5/25) wznowy brodawczaka
odwróconego przeprowadzano reoperację metodą
Denkera lub rynotomię boczną. U jednego chorego
w zmianie, która uległa przemianie w raka płaskonabłonkowego, wykonano rynotomię boczną z maxillectomię i usunięciem zawartości oczodołu.
W ponad trzyletnim okresie obserwacji u trzech
pacjentów obserwowano przemianę w raka płaskonabłonkowego i chorzy ci po przeprowadzonym leczeniu
operacyjnym poddani byli radioterapii.
W okresie pooperacyjnym pacjenci zgłaszali nadmierne wysychanie i tworzenie strupów w jamie pooperacyjnej oraz parastezje w obszarze unerwienia
575
M. Łukomski i inni
przez nerw nadoczodołowy i podoczodołowy. Wszyscy omawiani pacjenci pozostają pod stałą kontrolą
ambulatoryjną.
OMÓWIENIE
Brodawczak po raz pierwszy opisany został w 1854 r.
przez Warda. W 1885 r. Billroth przedstawił dwa przypadki brodawczaka odwróconego. W 1935 r. Kramer
i Soms wykazali odmienność patologii brodawczaka
odwróconego w stosunku do polipów nosowych pochodzenia zapalnego, a w 1938 r. Ringertz wprowadził
określenie inverted papilloma do zaznaczenia cechy
wrastania nabłonka w podścielisko [1, 7, 8].
Objawami towarzyszącymi rozwojowi brodawczaków odwróconych, które stanowią największy
problem kliniczny, według częstości występowania
były w naszym materiale: jednostronna niedrożność
nosa, wycieki z nosa, krwawienia z nosa, bóle głowy
i objawy nawracającego zapalenia zatok. Podobne
obserwacje przedstawiają też inni autorzy [1, 3–5, 7,
8, 10, 13]. Lokalizację i rozległość zmian określano
w badaniach własnych na podstawie badania klinicznego, endoskopowego oraz tomografii komputerowej
i rezonansu magnetycznego, podobnie jak Han JK i wsp.
[6] oraz Savy L i wsp. [15].
Brodawczaki odwrócone uważane są za guz miejscowo złośliwy. Pierwotnym umiejscowieniem guza
jest najczęściej boczna ściana jamy nosowej i małżowina nosowa środkowa, choć może również wyrastać
z innych miejsc, np. przegrody nosa, co potwierdziła
przeprowadzona przez nas weryfikacja śródoperacyjna.
Guz ten charakteryzuje się agresywnym wzrostem,
skłonnością do nawrotów po usunięciu, niszczeniem
okolicznych tkanek przez ucisk i naciekanie oraz
możliwością przemiany w nowotwór złośliwy. W naszym materiale u 20% chorych wystąpiły wznowy
brodawczaka, pomimo jak się wydawało radykalności
zabiegu operacyjnego. Częstość wznów podawana
w piśmiennictwie jest różna: od 3,6% po operacjach
wewnątrznosowych i 14% po zewnątrznosowych
podawanych przez Pinkerta i wsp. [5], do 50% i 12%
odpowiednio podawanych przez Delanka i wsp. [10]
czy średnio 6,3% opisanych przez Oikawa i wsp.
[12]. Pacjenci ze wznowami, które mogą pojawiać się
nawet kilkakrotnie, wymagali reoperacji, co wskazuje
na potrzebę systematycznej kontroli pooperacyjnej.
U 3 pacjentów z rozległym brodawczakiem odwróconym stwierdzono w omawianym materiale przemianę
w raka płaskonabłonkowego. U pacjentów tych nie
obserwowano w okresie przedoperacyjnym żadnych
objawów, które wskazywałyby na możliwość prze-
576
miany w nowotwór złośliwy. W wykonanym badaniu
CT również nie stwierdzono cech wskazujących na
niebezpieczeństwo zezłośliwienia. Częstość przemiany
złośliwej w piśmiennictwie podawana jest od 3,7%
do 14% [1–13].
Celem leczenia operacyjnego jest całkowite usunięcie guza, co w przypadku brodawczaka odwróconego
ze względu na potencjalnie kliniczną i histopatologiczną „złośliwość” nabiera szczególnego znaczenia.
Wydaje się, że oprócz wyżej wymienionych czynników
najczęstszą przyczyną wznów jest nieradykalność
zabiegu operacyjnego [1,9,13]. Dostęp operacyjny do
zmiany musi być szeroki, aby uwidocznić całą masę
guza. Standardem postępowania jest usunięcie bocznej ściany nosa jako najczęstszego miejsca wyjścia
procesu nowotworowego z błoną śluzową zatok po
stronie guza.
WNIOSKI
Brodawczaki odwrócone mogą mieć nieprzewidywalny przebieg ze względu na tendencje do występowania wznów i przemiany złośliwej. Wybór metody
leczenia operacyjnego w brodawczakach odwróconych
powinien być indywidualny z uwzględnieniem lokalizacji i zaawansowania procesu chorobowego. Wynik
leczenia zależy głównie od radykalności resekcji okolicy przyczepu guza.
PIŚMIENNICTWO
1. Stręk P, Zagórski O, Składzień J, Modrzejewski M. Doświadczenie
własne w leczeniu chorych z brodawczakiem odwróconym
bocznej ściany nosa. Otolaryngol Pol 2003; 57(5): 633–637.
2. Krzeski A. Janczewski G. Choroby nosa i zatok przynosowych.
Wrocław 2003, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
3. Preś K, Pośpiech L, Kubacka M, Mazur M, Bochnia M. Brodawczak
odwrócony nosa i zatok przynosowych – diagnostyka i leczenie.
Otolaryngol Pol 2003; 57(4): 519–522.
4. Starska K, Lewy-Trenda I, Stasikowska O, Łukomski M.
Otolaryngol Pol 2007; 61(6):937–943.
5. Plinkert PK, Ruck P, Baumann I, Scheffler B. Inverted papilloma
of the nose and paranasal sinuses: diagnosis, operative procedure
and analysis of the cytokeratin profile. Laryngo-Rhino-Otol.
1997; 76: 216–224.
6. Han JK, Smith TL, Loehrl T, Toohill RJ., Smith MM. An
evolution in the management of sinonasal inverting papilloma.
Laryngoscope 2001; 111: 1395–1400.
7. Klimek T, Atai E, Schubert M, Glanz H. Inverted papilloma of the
nasal cavity and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy
and recurrens rates. Acta Otolaryngol 2000; 120: 267–272.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Wyniki leczenia brodawczaków
8. Terzakis G, Vlachou S, Kyrmizakis D, Helidonis E. The
management of sinonasal inverted papilloma: our experience.
Rhinology 2002; 40: 28–33.
9. Zumegen Ch, Thomas JP, Michel O. Experience in endonasal
endoscopic surgery of the inverted papilloma of the nose end
paranasal sinuses. Laryngol Rhinol Otol 79; 221–225.
10. Delank KW, Schroeter AD, Eltze E. Diagnosis and treatment
modalities of sinunasal inverted papillomas. Laryngol Rhinol
Otol 2000; 79: 226–232.
11. Syrjanen KJ. HPV infections in benign and malignant sinonasal
lesions. J Clin Pathol 2003; 56: 174–181.
12. Oikawa K, Furuta Y, Itoh T, Oridate N, Fukuda S. Clinical and
patological analysis of recurrent inverted papilloma. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2007;116(4): 297–303.
13. Thorp MA, Oyarzabal-Amigo MF, Plessis JH, Sellars SL. Inverted
papilloma: a review of 53 cases. Laryngoscope 2001; 111: 1401–
1405.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
14. Matyja G. Possibility and limits of the endonasal approach in
sinonasal inverted papilloma cases – the technique and own
experience. Preliminary report. Otolaryngol Pol 2007; 61(6):
926–930.
15. Savy L, Lloyd G, Lund VJ, Howard D. Optimum imaging for
inverted papilloma. J Laryngol Otol 2002; 114: 891–893.
Adres I autora:
Prof. dr hab med. Marek Łukomski
I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi
90-152 Łódź
ul. Kopcińskiego 22
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r.
577