Heyah_karta rejestracyjna

Karta Rejestracyjna
Prosimy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami, niebieskim lub czarnym długopisem,
po jednym znaku w wyznaczonej kratce.
imię UŜytkownika/dla osób prawnych nazwa firmy
nazwisko UŜytkownika/dla osób prawnych nazwa firmy
miejsce zamieszkania (ulica)/dla osób prawnych siedziba firmy
nr domu
nr mieszkania
kod
miasto
PESEL
NIP
REGON
e-mail
cechy dokumentu toŜsamości (seria, nr)/dla osób prawnych cechy dokumentu uprawniającego do działalności gospodarczej
data
urodzenia
/
dzień
/
miesiąc
rok
hasło*
numer telefonu Heyah
numer seryjny karty SIM (19 znaków)
TAK
NIE
WyraŜam zgodę na otrzymywanie informacji
handlowych drogę elektroniczną
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, Ŝe zapoznałem/-łam się i akceptuję warunki świadczenia usług telekomunikacyjnych z wykorzystaniem karty
telefonicznej Heyah określone w Regulaminie Usługi Heyah świadczonej przez Polską Telefonię Cyfrową Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie,
obowiązującym od dnia 1 października 2007 r.
Zostałem/-łam poinformowany/-na o fakcie przetwarzania moich danych osobowych w zbiorach PTC w celach statutowych, związanych
z realizacją usług telekomunikacyjnych, jak równieŜ marketingowych oraz o moich uprawnieniach - wynikających z Ustawy o ochronie danych
osobowych - do wglądu do moich danych osobowych, ich poprawiania, a w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy do
sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych lub wobec przekazywania ich innemu administratorowi danych.
Oświadczam, Ŝe dane wskazane powyŜej są rzetelne i prawdziwe.
Dzień
Miesiąc
Rok
Miejscowość
_________________________________
podpis osoby składającej oświadczenie
Uwaga!
Kartę naleŜy odesłać na adres: Biuro Heyah, Al. Jerozolimskie 181, 02-222 Warszawa. Nieprzesłanie prawidłowo wypełnionego formularza
uniemoŜliwi zarejestrowanie Państwa karty w systemie oraz moŜliwość identyfikacji Państwa osoby.
* - Hasło”- kod cyfrowo-literowy składający się z minimum 6, a maksimum 10 znaków, słuŜący do identyfikacji UŜytkownika