ankieta ewidencja zbiorników bezodpływowych (szamb)

ANKIETA
EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH (SZAMB) ORAZ
PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY I JAK NAJSZYBSZE DOSTARCZENIE
DO URZĘDU GMINY WIELGOMŁYNY pok. Nr 13 lub za pośrednictwem poczty na adres:
ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny lub do sołtysów albo odesłanie faxem na nr 44 787 10 82
Imię i nazwisko właściciela nieruchomości:…………………………………………………
.......................................................................................................................................................
Położenie nieruchomości:
Miejscowość: ............................................., ulica: .............................................,
numer domu: ....................., numer telefonu ......................................................
Posiadam (zaznaczyć właściwe):




szambo, które jest szczelne/nieszczelne* o pojemności ......................... m3
przydomową oczyszczalnię ścieków, o pojemności ......................... m3
przyłącze do kanalizacji sanitarnej
nie posiadam żadnego z powyższych
Potwierdzam zgodność powyższych danych. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzenia ewidencji
zbiorników bezodpływowych i przydomowych oczyszczalni ścieków
............................................................................................
Data i podpis właściciela
* Niepotrzebne skreślić