Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące posiadanego konta

Załącznik nr 1
do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
/powiat nowodworski/
Oświadczenie Wnioskodawcy
dotyczące posiadanego konta bankowego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
/dane Wnioskodawcy/
posiada konto bankowe w ....................................................................,
/nazwa banku/
nr rachunku:
Wyżej wymieniony rachunek nie jest obciążony i nie występują w jego przypadku
tytuły egzekucyjne oraz zadłużenie z tytułu kredytu. NIE
TAK
……………………................…………..
/data i podpis osób uprawnionych
do reprezentacji Wnioskodawcy/