Oświadczenie dziecka do wniosku o zmianę nazwiska lub imienia

....................................................................
data …………………………………………….
(Nazwisko i imię osoby składającej wniosek)
....................................................................
(Adres do korespondencji)
....................................................................
(Telefon)
PESEL
Znak sprawy .................................................
OŚWIADCZENIE
dziecka powyżej 13 lat o zgodzie na zmianę
jego imienia i/lub nazwiska
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska
.............................................................................................................................................
na nazwisko ...........................................................................................................................
………………………………………….
Podpis dziecka