Migranci i zdrowie – wyzwania wielokulturowości w praktyce

Bogumiła Jabłecka
Migranci i zdrowie – wyzwania wielokulturowości w praktyce
medycznej w Polsce
Główne wnioski z badania
Raport powstał na podstawie badań o charakterze jakościowym, przeprowadzonych w
październiku i listopadzie 2012 roku w Polsce. Celem badania było określenie trudności w
relacji personelu medycznego z pacjentem w środowisku wielokulturowym i
scharakteryzowanie wyzwań, jakie wielokulturowość stawia medycynie w warunkach
polskich. Raport powstał na podstawie 22 wywiadów pogłębionych (eksperckich), analizy
danych zastanych i konsultacji z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) oraz z Rzecznikiem
Praw Pacjenta.
Badania zostały podjęte ze względu na znikomą liczbę przedmiotowych opracowań na
gruncie polskim, a także w celu usystematyzowania dotychczasowej wiedzy z tego zakresu
przy jednoczesnym włączeniu do rozważań perspektywy kulturowej i zdrowia publicznego.
Brakuje oficjalnych statystyk w zakresie charakteru i kosztów leczenia cudzoziemców w
Polsce. Jedyne dane gromadzone przez NFZ dotyczą rozliczeń za usługi świadczone w
ramach zagranicznego ubezpieczenia zdrowotnego (w większości obywateli polskich
ubezpieczonych za granicą). Nie jest również znany całkowity koszt ponoszony przez budżet
państwa w wyniku pokrycia kosztów leczenia cudzoziemców nieubezpieczonych. Jedyna
kategoria migrantów, których dostęp do systemu ochrony zdrowia jest monitorowany,
obejmuje osoby w procedurze uchodźczej. Nieuwzględnienie cudzoziemców w statystykach
skutkuje brakiem wiedzy na temat potrzeb migrantów w tym zakresie.
Choć zasada przeciwdziałania dyskryminacji w ochronie zdrowia i znaczenia kwestii
zdrowotnych w procesie integracji zostały wymienione w dokumencie Polityka migracyjna
Polski – stan obecny i postulowane działania, przyjętym przez Radę Ministrów 31 lipca 2012
roku, to jednocześnie nie pojawiły się propozycje dalszych działań w tym zakresie.
W Polsce – w wyniku przystąpienia kraju do Unii Europejskiej – pojawia się coraz więcej
cudzoziemców, z których część staje się klientami polskiej służby zdrowia. Z dostępnych
badań wynika jednak, że personel medyczny – ze względu zarówno na barierę językową, jak i
brak kompetencji kulturowych – napotyka pewne trudności w opiece nad obcokrajowcami.
Niska jest także świadomość sytuacji zdrowotnej i życiowej migrantów oraz zasad rozliczania
cudzoziemców.
Cudzoziemcy wykazują znaczny brak wiedzy na temat dostępu do systemu ochrony zdrowia i
form jego funkcjonowania w Polsce. Migranci unikają korzystania ze świadczeń medycznych
w Polsce, odkładając wizytę u lekarza do czasu powrotu do kraju pochodzenia, często trafiają
do szpitali w stanie zagrażającym życiu lub w wyniku wypadków.
1
Z badań wynika, że sposób postrzegania obcokrajowców przez personel medyczny w Polsce
zależy jest od kraju pochodzenia migrantów i formy korzystania ze świadczeń medycznych.
Pacjenci z Europy Zachodniej i ze Stanów Zjednoczonych oraz osoby korzystające z
prywatnej służby zdrowia są odbierane zdecydowanie lepiej od cudzoziemców w procedurze
uchodźczej, korzystających z usług w ramach umów między świadczeniodawcami a Urzędem
do spraw Cudzoziemców.
Osoby występujące o ochronę międzynarodową są często uznawane za pacjentów
roszczeniowych, kwestionuje się ich prawo do opieki zdrowotnej w Polsce, a praca z nimi jest
oceniana jako wyjątkowo trudna ze względu na różnice kulturowe. Wobec tej grupy zdarzają
się także zachowania o charakterze dyskryminacyjnym. Należy w tym miejscu dodać, że
niechęć wobec migrantów przymusowych wynika przeważnie ze złych doświadczeń i z
frustracji związanej z trudnościami o charakterze kulturowym, ponadto jest skutkiem
nieporozumień, nie zaś złej woli (według informatorów, zdarzają się na przykład zachowania
agresywne w wyniku nieporozumień, sytuacje niestawienia się na wizyty oraz ucieczki osób,
dla których sprowadzono bardzo drogie leki – w konsekwencji leki te są niewykorzystywane).
PRZESZKODY KULTUROWE
Trudności o charakterze kulturowym, jakie pojawiają się w procesie budowania relacji
personelu medycznego i pacjenta obcokrajowca, są tym większe, im niższy jest stopień
kompetencji kulturowej leczącego i leczonego. Kwestie zasygnalizowane w badaniu można
podzielić według następujących kategorii:
• Religia: współpracę lekarza z pacjentem migrantem w Polsce utrudnia zwłaszcza
nieznajomość i niezrozumienie zasad islamu (różnice kalendarza obrzędowego,
niechęć wobec leków na bazie alkoholu, negocjacja diety i przyjmowania leków
podczas ramadanu)
Jednym z przytoczonych w badaniach przykładów była próba ustalenia wizyty
lekarskiej w dzień muzułmańskiego Święta Ofiarowania. Pacjentka nie była
zadowolona z terminu, a umawiający czuł się urażony brakiem wdzięczności za
zorganizowanie wizyty w krótkim okresie. Ostatecznie zainterweniowała osoba trzecia,
która wytłumaczyła nieporozumienie i zaoferowała pacjentce wybór między
wyznaczonym a bardziej odległym terminem (pacjentka zdecydowała się na wizytę
wcześniejszą).
• Obyczaje: kulturowo definiowana rola rodziny w procesie decyzyjnym i w strukturze
wartości jednostki, rozumienie pojęcia „zdrowej diety”, społecznie akceptowana
reakcja na ból, różnorodność moralna w ocenie poszczególnych metod i zabiegów
medycznych oraz inne poczucie czasu – to czynniki, które były wymieniane w
badaniu jako duże utrudnienia w pracy personelu medycznego
Problemy personelu medycznego w tej kwestii pojawiały się wielokrotnie podczas
badań, na przykład problem fizjoterapeutki, której pacjentka ze względów kulturowych
nie wyrażała głośno bólu podczas terapii, co było odbierane jako przyzwolenie na
większą intensywność ćwiczeń.
Innym przykładem są pojawiające się w wywiadach skargi personelu szpitalnego na
dużą liczby gości i członków rodziny u cudzoziemców, pochodzących między innymi z
2
Czeczenii, Gruzji i Rosji, których obecność i nadmierne zainteresowanie stanem
krewnego, przejawiające się w zadawaniu lekarzom mnóstwa pytań oraz niekiedy
kwestionowaniu ich zaleceń, prowadzi do utrudnień w pracy szpitala.
Sygnalizowanym problemem była także różnica w sposobie pojmowania czasu przez
pacjentów, co skutkuje tym, że pacjenci cudzoziemcy często się spóźniają.
• Świadomość i rozumienie pojęcia zdrowia oraz choroby, a także zasad
funkcjonowania systemu medycznego (health literacy): niska świadomość w
zakresie higieny, zdrowia i łączącego się z nim procesu leczenia, tabuizacja chorób,
częstość występowania chorób psychosomatycznych wśród cudzoziemców
ubiegających się o ochronę międzynarodową
Ze względu na różnice kulturowe i posługiwanie się językiem obcym, które to czynniki
są dodatkowym utrudnieniem w komunikacji z lekarzem, szczególnie ważne w sytuacji
pracy z pacjentem cudzoziemcem jest zwrócenie uwagi na jasność formułowanego
przekazu. Konsekwencje tego typu nieporozumień mają swoje odzwierciedlenie na
przykład w przytoczonej przez informatora sytuacji pacjentki, której wyznaczono
dzienną dawkę leku – 6,5 mg – do przyjmowania w formie 1 tabletki 5 mg i połowy
tabletki 3 mg. W trakcie leczenia pytana, czy przyjmuje pełną dawkę leku, pacjentka
potwierdzała. Ostatecznie pacjentka została poproszona o zaprezentowanie, jak
przyjmuje leki. Okazało się, że w ramach codziennej dawki bierze dwie tabletki 3 mg i
jedną tabletkę 5 mg.
Sygnalizowaną trudnością w wymiarze różnic w systemach medycznych jest z kolei
choćby kwestia leków recepturowych. Na przykład lista leków wymagających recepty
na Ukrainie jest węższa niż w Polsce i, zdaniem informatorów, niektórzy pacjenci nie
zdają sobie sprawy, jakie zasady funkcjonują w tej kwestii w Polsce, domagając się w
aptekach wydania leków recepturowych bez recepty.
Kolejną trudnością dla personelu medycznego jest praca z pacjentami, w których
kulturze poszczególne choroby weneryczne i część chorób zakaźnych należą do sfery
tabu, przez co niektórzy cudzoziemcy unikają rozmów na ten temat i nie mówią o
wstydliwych dolegliwościach.
• Postrzeganie płci: problem płci lekarza w praktyce ginekologicznej, wenerologicznej
i urologicznej, sposób postrzegania żeńskiego personelu medycznego przez migrantów
płci męskiej
Wizyta u lekarza odmiennej płci, leczącego w zakresie wymienianych wyżej
specjalizacji, jest szczególnie kłopotliwa dla części cudzoziemców wyznania
muzułmańskiego i w społecznościach, w których występuje tradycyjny podział ról, a
mężczyznom z trudem przychodzi akceptacja autorytetu kobiety lekarza. Ponieważ
porozumienie i zaufanie to podstawowe elementy w odpowiedniej relacji leczącego i
leczonego, powyższe problemy szczególnie utrudniają proces leczenia.
PRZESZKODY STRUKTURALNE
Przeszkody strukturalne w dostępie migrantów do systemu ochrony zdrowia różnią się w
zależności od charakteru pobytu cudzoziemca w Polsce. Dla migrantów ekonomicznych
3
istotne znaczenie ma kwestia legalności pobytu przy nielegalności zatrudnienia. Pracodawcy i
cudzoziemcy unikają często uregulowania pracy obcokrajowca w celu uniknięcia płacenia
podatków i składek socjalnych, w tym składki zdrowotnej. W rezultacie przekłada się to
jednak na brak zabezpieczenia społecznego migranta w tym zakresie. Z kolei dla migrantów
nieudokumentowanych problemem jest ograniczony zakres bezpłatnego dostępu do systemu
ochrony zdrowia, który jest zawężony do świadczeń zespołów ratunkowych w warunkach
pozaszpitalnych. Migranci nieudokumentowani nie mają także możliwości przystąpienia do
ubezpieczenia dobrowolnego NFZ – ze względu na przepisy prawne w tym zakresie.
Sygnalizowaną największą trudnością o charakterze strukturalnym w dostępie cudzoziemców
w procedurze uchodźczej do systemu ochrony zdrowia jest wymaganie wystawiania
skierowań przez lekarzy w ośrodku na każdą wizytę, również kontrolną i zleconą przez
lekarza specjalistę. Problemem jest także niesprawny system przekazywania dokumentacji
medycznej między ośrodkami dla uchodźców, w rezultacie czego pacjenci są wysyłani
niekiedy po raz kolejny na te same badania.
Dodatkową trudnością o charakterze strukturalnym w leczeniu cudzoziemców jest brak
wiedzy personelu medycznego w zakresie rozliczania tej grupy pacjentów i niewiedza
obcokrajowców na temat funkcjonowania sytemu ochrony zdrowia w Polsce. Problemem jest
także wydawanie leków pacjentom nieobjętym ubezpieczeniem. Pacjentów tej kategorii
obowiązuje pełnopłatność leków, ale wielu z nich, również część migrantów ekonomicznych
czy nieudokumentowanych, nie może sobie na to finansowo pozwolić. Tymczasem na
przykład przychodnie dla bezdomnych prowadzone przez Stowarzyszenie Lekarzy Nadziei,
do których zgłaszają się wspomniane grupy pacjentów, nie mają uprawnień do wydawania
bezpłatnie leków (pochodzących z akcji charytatywnych lub ze źródeł prywatnych), w
konsekwencji mogą jedynie stawiać diagnozę.
Brak instytucji tłumacza jest jedną z największych przeszkód w praktyce medycznej w
środowisku wielokulturowym i jest szczególnie problematyczny w wymiarze cudzoziemców
w procedurze uchodźczej, którzy nie mają możliwości wyboru lekarza. Trudność sprawia
również kwestia tłumaczenia dokumentacji medycznej i świadczenia usług translatorskich w
wypadku leczenia psychiatrycznego.
REKOMENDACJE
Ze względu na trudności o charakterze kulturowym pojawiające się w pracy z migrantami w
środowisku medycznym konieczne jest położenie nacisku na rozwijanie wśród personelu
medycznego umiejętności w zakresie kompetencji kulturowych. Wiedza z zakresu
wielokulturowości powinna być przekazywana w formie szkoleń lub w trakcie studiów
medycznych w połączeniu z akcentowaniem indywidualnego i podmiotowego podejścia do
każdego pacjenta.
Brak danych na temat funkcjonowania migrantów w ramach polskiego systemu ochrony
zdrowia rodzi konieczność dalszych całościowych badań nad zjawiskiem migracji i zdrowia
w Polsce.
W celu zapewnienia rzeczywistego i sprawiedliwego dostępu poszczególnych grup
cudzoziemców do świadczeń medycznych istotne wydaje się skonkretyzowanie działań
kwestii zdrowotnych w polskiej polityce migracyjnej. Oznacza to konieczność podjęcia prac
nad rozszerzeniem zakresu dostępu do systemu ochrony zdrowia migrantów
4
nieudokumentowanych, usprawnienie opieki medycznej osób w procedurze uchodźczej i
procesów kontroli legalności zatrudnienia przy jednoczesnym wprowadzeniu lepszego
systemu informacji o ochronie zdrowia w Polsce.
Wprowadzenie usług translatorskich i formularzy w językach obcych w szpitalach z dużym
udziałem pacjentów obcokrajowców.
Raport został przygotowany w ramach stypendium ISP „Nauka i Społeczeństwo”
sfinansowanego ze środków Fundacji PZU
Projekt Polskie Forum Integracyjne II jest współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu na Rzecz Integracji Obywateli Państw Trzecich oraz z budżetu państwa.
5