......................................... Wykaz dostaw L.p. Dostawa (nazwa i adres
Transkrypt
......................................... Wykaz dostaw L.p. Dostawa (nazwa i adres
......................................... Załącznik nr 3 /Pieczęć firmowa Wykonawcy/ Wykaz dostaw L.p. 1. 2. Dostawa (nazwa i adres inwestycji) Nazwa, adres, telefon Zamawiającego nazwa:………………………………....................... ………………………………................................... adres:………………………………………………. ………………………………................................... nazwa:………………………………....................... ………………………………................................... adres:………………………………………………. ………………………………................................... tel.:…………………………………………………. nazwa:………………………………....................... ………………………………................................... adres:………………………………………………. ………………………………................................... .................................................. /miejscowość, data/ nazwa:………………………………....................... ………………………………................................... adres:………………………………………………. ………………………………................................... tel.:…………………………………………………. Okres realizacji od………………….. ……….. do……....………..………….. Wartość roboty (netto) …..………………………………..zł ( dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) od………………….. ……….. do……....………..………….. ……..……………………………..zł ( dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) .................................................................................... /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/