Streszczenie rozprawy doktorskiej

LEK. AGNIESZKA SUROWIECKA- PASTEWKA
OCENA PRZYDATNOŚCI SKAL PROGNOSTYCZNYCH DLA
POTRZEB SEGREGACJI W OPARZENIACH WOJENNYCH
I KATASTROFACH OPARZENIOWYCH
PROMOTOR: DR HAB. N. MED. MAREK KAWECKI, PROF. NADZW.
PROMOTOR POMOCNICZY: DR N. MED. WOJCIECH WITKOWSKI
Streszczenie
WSTĘP
Oparzenia w warunkach wojennych występują z częstością od 5 do 20% obrażeń na
polu walki. W oparzeniach bojowych około 20% żołnierzy ma oparzenia ciężkie, obejmujące
powyżej 20% całkowitej powierzchni ciała. Ochrona przez umundurowanie sprawia, że
najczęściej oparzeniu ulegają twarz, drogi oddechowe oraz ręce. Żołnierze oparzeni
w warunkach pola walki są najczęściej w wieku od 20 do 55 lat, ale jeśli zdarzenie dotyczy
ludności cywilnej, występują one w innych kategoriach wiekowych. Oparzenia pola walki
obejmujące ponad 50% całkowitej powierzchni ciała, w sytuacji ograniczenia dostępności
pomocy w specjalistycznym centrum oparzeniowym są klasyfikowane jako śmiertelne.
Ratownicy na polu walki w obliczu braku możliwości udzielenia pomocy wszystkim
poszkodowanym lub w sytuacji nadzwyczaj ciężkich warunków, katastrof oparzeniowych,
wykorzystują systemy segregacji, z francuskiego „triagu”, do optymalizacji działań
i najbardziej efektywnego użycia sił i środków pomocy medycznej.
Najistotniejszymi znanymi czynnikami prognostycznymi przeżycia w oparzeniach są:
rozległość oparzenia, wyrażona powierzchnią oparzenia w stosunku do całkowitej
powierzchni ciała (wyrażona w procentach) oraz wiek oparzonego. Istnieje kilka reguł
prognostycznych opierających się wyłącznie na tych dwóch parametrach. W wielu innych
metodach rokowniczych uwzględnia się m.in. obecność oparzenia dróg oddechowych,
rozległość oparzenia głębokiego, płeć, lokalizację ran. Nowoczesne skale prognostyczne
opierają się na stosowanych w oddziałach intensywnej terapii metodach do oceny ryzyka
zgonu, np. skali APACHE II czy SOFA. W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach
Śląskich oraz w Oddziale Klinicznym Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Leczenia
Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego każdy oparzony oceniany jest za pomocą trzech
metod prognostycznych. Pierwszą z nich są wyliczane na podstawie wieku i powierzchni
oparzenia jednostki oparzeniowe Watsona- Sachsa, BUS (ang. Burn Unit Surface). Drugą jest
ryzyko zgonu wg Bulla i Fishera. Trzecią skalą wykorzystywaną w Ośrodkach jest ryzyko
zgonu według Tobiasena. Stosowanie trzech metod zapewnia najpełniejszą ocenę rokowania
oparzonego. Nie są to jednak metody optymalne do stosowania w sytuacjach dysproporcji
między liczbą poszkodowanych, a możliwościami służb ratunkowych. Zdaniem autora,
szczególnie w zdarzeniach polowych, dotyczących głownie ludzi młodych, wiek ma mniejsze
znaczenie prognostyczne.
Segregacja oparzonych w warunkach bojowych lub zdarzeniach masowych wymaga
zastosowania prostej, szybkiej
i
skutecznej
metody. Stąd cele niniejszej
pracy
i zaproponowanie własnego algorytmu postępowania w segregacji oparzonych w zdarzeniach
masowych.
CELE PRACY
Celem pracy była ocena skuteczności znanych i stosowanych w praktyce klinicznej metod
prognozujących ryzyko zgonu u oparzonych na materiale własnym. Drugim celem było
określenie wczesnych markerów, klinicznych i laboratoryjnych, prognozowania ryzyka zgonu
u oparzonych. Ostatnim celem pracy było opracowanie własnej skali prognostycznej
przeznaczonej do segregacji oparzonych w
sytuacjach strat masowych na polu walki
i w zdarzeniach cywilnych.
MATERIAŁ I METODY
Dokonano retrospektywnej analizy 939 historii chorób oparzonych hospitalizowanych
w latach 2012 i 2013 w dwóch ośrodkach: Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach
Śląskich (CLO) oraz Oddziale Klinicznym Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej
i Leczenia Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie (WIM). Grupę badaną
stanowiły 842 osoby z oparzeniami termicznymi (płomieniem, parą wodną, wrzątkiem). Na
podstawie informacji uzyskanych podczas badania wstępnego wraz z wywiadem, oraz
wyników badań laboratoryjnych, poszukiwano wczesnych czynników prognozujących
wystąpienie zgonu w grupie oparzonych. Część z parametrów, takie jak wiek, płeć,
powierzchnia oparzenia, była niezbędna do wyliczenia badanych skal prognostycznych.
Pozostałe analizowane czynniki, do tej pory nie wykorzystane w znanych metodach
rokowniczych, były analizowane pod kątem przydatności w określaniu ryzyka zgonu
u oparzonych.
Zastosowana metodologia miała na celu uzyskać dane do decyzji segregacyjnych
oparzonych w zdarzeniach masowych w warunkach pokojowych i wojennych. W skali
zastosowano parametry, które ratownik może szybko sprawdzić na polu walki, a które nie
wymagają dodatkowych badań laboratoryjnych i specjalistycznego oprzyrządowania
medycznego.
W wyborze parametrów kryteriów prognostycznych oparto się częściowo na znanych
skalach prognostycznych, ale postanowiono również uwzględnić zmienne, o szczególnym
znaczeniu dla zdarzeń na polu walki, takie jak ciśnienie skurczowe krwi tętniczej, które
można oszacować palpacyjnie. Wybrane parametry poddano analizie statystycznej celem
określenia, które najsilniej korespondują z rzeczywistym wystąpieniem wczesnego zgonu, od
zerowej do czwartej doby od oparzenia. Oceniano również czynniki, które szczególnie silnie
wpływają
na
wystąpienie
zgonu,
pomimo
wdrożonego
prawidłowego
leczenia
wielospecjalistycznego.
WYNIKI
Wszystkie analizowane skale prognostyczne cechują się znaczącą przydatnością
w prognozowaniu zgonów u oparzonych w warunkach szpitalnych. Wybór metody zależy od
doświadczeń i preferencji oraz doświadczeń danego ośrodka.
W niniejszej pracy zbadano wpływ poszczególnych zmiennych na wystąpienie zgonu
oparzonych. Czynnikami mającymi istotny statystycznie wpływ na przeżycie okazały się
zaawansowany wiek, rozległość oparzonej powierzchni ciała, rozległość oparzenia
głębokiego, współistnienie oparzenia dróg oddechowych, wczesna doba od oparzenia do
przyjęcia do ośrodka oparzeniowego, wysoka częstość tętna,
niskie wartości ciśnienia
tętniczego skurczowego i rozkurczowego we wczesnym okresie od oparzenia,
(a więc
objawy wstrząsu), zaburzenia świadomości wyrażone skalą GCS (ang. Glasgow Coma Scale,
GCS), kwasica w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej, zwiększona liczba białych
krwinek, podwyższony poziom hematokrytu i hemoglobiny, zwiększona liczba płytek krwi,
wysokie INR, podwyższone stężenie glukozy w surowicy (glikemia), podwyższony poziom
kreatyniny w surowicy, niskie stężenie białka całkowitego.
Najsilniejszy wpływ na wystąpienie zgonu w badanej populacji pacjentów, stwierdzone
na podstawie analizy wieloczynnikowej, miały zaawansowany wiek (p<0,001, OR=1,04),
powierzchnia oparzenia głębokiego (p<0,001, OR=1,1) oraz niskie ciśnienie skurczowe
(p<0,001, OR=0,96). Ponadto, niskie stężenie białka całkowitego, hiperglikemia, leukocytoza,
hemokoncentracja wyrażona podwyższonym hematokrytem i stężeniem hemoglobiny
zbadane przy przyjęciu były silnymi czynnikami prognostycznymi wystąpienia zgonu u
oparzonych.
Parametrami, które nie są rutynowo oceniane w skalach prognostycznych, z wyjątkiem
wybranych pojedynczych czynników wykorzystywanych w skali APACHE II lub SOFA,
a dla których wykazano istotny statystycznie wpływ na rokowanie oparzonych były: czas
przyjęcia do Ośrodka od momentu oparzenia (w dobach), wartości ciśnienie skurczowego
i rozkurczowego, częstość tętna, liczba płytek krwi, INR oraz wskaźniki wydolności nerek.
Autorski algorytm FTB (Fast Triage In Burns) jest prostą, szybką i wiarygodną
metodą przeprowadzania segregacji poszkodowanych. Algorytm jest dedykowany do
stosowania w warunkach przedszpitalnych w sytuacjach zdarzeń masowych zarówno w
realiach oparzeń w czasie pokoju, jak i na polu walki (bojowych i niebojowych). Algorytm
FTB umożliwia natychmiastową ocenę oparzonych bez konieczności używania medycznego
oprzyrządowania i wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych. W rezultacie możliwa
jest szybka ocena i przydzielenia oparzonych do czterech kategorii kolejności udzielenia
pomocy medycznej oraz pilności ewakuacji (MEDEVAC). Podstawowymi narzędziami w
ocenie oparzonych w FTB są ocena rozległości oparzenia głębokiego, oszacowanie ciśnienia
skurczowego oraz określenie rozległości całkowitej powierzchni oparzenia.
Stworzono dwie odrębne koncepcje algorytmu FTB: dla zdarzeń w warunkach
cywilnych i na polu walki. Koncepcje różnią się strategią przyznawania priorytetu udzielania
pomocy. W sytuacjach na polu walki priorytetem będą żołnierze, którzy mają szanse przeżyć
oparzenie, długi transport oraz szybko wrócić do szeregów. W zdarzeniach cywilnych ciężko
oparzeni, którzy rokują przeżyciem, ale wymagają wielospecjalistycznego leczenia,
w pierwszej kolejności powinni być kierowanie do centrów oparzeniowych.
WNIOSKI
Z pracy wyciągnięto następujące wnioski. Dotychczas stosowane skale prognostyczne są
skuteczne w warunkach szpitalnych do określania ryzyka zgonu u oparzonych. Nie są one
jednak optymalne do stosowania w sytuacjach strat masowych na polu walki i w czasie
pokoju. W pracy udowodniono, że ocena tętna, ciśnienia tętniczego krwi, liczby białych
krwinek, liczby płytek krwi, hemokoncentracji, INR, stężenia glukozy, białka całkowitego,
parametry nerkowe mają wartość prognostyczną w oparzeniach. Opracowane koncepcje
algorytmu FTB do segregacji medycznej na polu walki i w czasie pokoju mogą okazać się
pomocne w prowadzeniu akcji ratunkowych podczas zdarzeń masowych.