Wniosek o przedłużenie zezwolenia na umieszczenie reklamy w

Wieruszów, dnia 15.12.2011 r.
Aleksander Kowalski
imię i nazwisko
ul. Fabryczna 102
ulica
98 – 300 Wieluń
numer kodu
nr telefonu
NIP
miejscowość
789-123-654
619-000-00-00
POWIATOWY ZARZĄD DRÓG
w WIERUSZOWIE
Chotynin 53
98 – 430 Bolesławiec
WNIOSEK
o przedłużenie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym
Proszę
o przedłużenie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym drogi nr
4729 E ul. Warszawska
w
miejscowości
miejscowości
Wieruszów
Wieruszów
o
o
wymiarach
wymiarach
0,4
0,3
x
x
0,8
0,5
m
m
0,32
pow.
pow.
0,15
m2
m2
- jednostronnej*
- dwustronnej*
na okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. łącznie 365 dni
Nr ostatniej decyzji: ZD-5434/4/08/11 z dnia 30.05.2011 r.
Za prawidłowe zabezpieczenie i stan techniczny
oraz dotrzymanie warunków decyzji odpowiedzialny jest:
reklamy
w
pasie
drogowym
Pan(i) Aleksander Kowalski zam. ul. Fabryczna 102, 98 – 300 Wieluń
legitymujący się Dowodem Osob. Nr AGF 010203 wydanym przez Burmistrz Wielunia
Aleksander Kowalczyk
(pieczątka i podpis
wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić