Wniosek o ustanowienie, odwołanie lub zmianę danych

Wniosek o ustanowienie, odwołanie lub zmianę
danych osobowych Uposażonego
Nr indywidualnego rachunku Członka AXA OFE
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim długopisem. Prosimy wpisać datę oraz złożyć podpis w oznaczonym miejscu. Wniosek prosimy odesłać na adres AXA OFE,
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Jedynie wniosek prawidłowo wypełniony i podpisany będzie podstawą do zmiany danych.
Dane Członka AXA OFE
Nazwisko
Imię
Drugie imię
PESEL
Czynność (prosimy zaznaczyć)
A
uzupełnienie listy Uposażonych wskazanych na formularzu
umowy o członkostwo (% udziału Uposażonych wskazanych
w umowie i niniejszym wniosku powinien wynosić 100%)
B
zmiana dotychczas wskazanych Uposażonych, tj. ustanowienie, odwołanie Uposażonego albo zmiana jego danych osobowych i adresowych,
a także zmiany danych Uposażonego (niezależnie od rodzaju zmiany należy wpisać wszystkie dane Uposażonego; złożenie niniejszej dyspozycji
powoduje jednoczesne odwołanie poprzednich oświadczeń dotyczących Uposażonych; pozostawienie pustych i przekreślonych pól oznacza odwo­
łanie wszystkich dotychczasowych Uposażonych)
Dane kontaktowe Członka AXA OFE
Podanie danych kontaktowych: numeru telefonu lub adresu e-mail, umożliwi szybkie potwierdzenie zmiany danych.
+48
+48
Telefon 1
Telefon 2
E-mail
Uposażony (Beneficjent). Adres Uposażonego prosimy podać w przypadku, gdy jest inny niż adres Członka AXA OFE.
Nazwisko
Imię
PESEL
Kod
Data urodzenia
W przypadku nieoznaczenia udziału
procentowego – udziały będą równe
Udział
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Poczta
Nr mieszkania
Państwo
Uposażony (Beneficjent). Adres Uposażonego prosimy podać w przypadku, gdy jest inny niż adres Członka AXA OFE.
Nazwisko
Imię
PESEL
Kod
Data urodzenia
W przypadku nieoznaczenia udziału
procentowego – udziały będą równe
Udział
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Państwo
Poczta
Jeżeli masz więcej niż dwóch Uposażonych, prosimy o wpisanie danych kolejnej osoby(osób) na odwrocie w sekcji „Uwagi i komentarze”.
Oświadczenia dodatkowe Członka AXA OFE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Powszechne
Towarzystwo Emerytalne S.A. i AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867)
przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA
w celach marketingowych i statystycznych.
Tak,
wyrażam zgodę
Nie,
nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę na otrzymywanie
od podmiotów grupy AXA informacji
handlowej drogą elektroniczną.
Tak,
wyrażam zgodę
Nie,
nie wyrażam zgody
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych.
W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce – z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.
Zapoznałem(am) się z treścią oświadczeń i pouczeń znajdujących się na drugiej stronie umowy.
Prawidłowe wypełnienie wniosku jest podstawą do rejestracji zmian wskazanych przez Członka Funduszu.
Data wypełnienia
Podpis
Podpis Członka AXA OFE
AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 110776, NIP 521-29-38-570; Kapitał zakładowy: 116 612 000 zł – wpłacony w całości
Wskazania i zmiana Uposażonego
W przypadku braku wskazania Uposażonego środki zgromadzone na rachunku zmarłego Członka wchodzą w skład spadku. Zasada ta nie obejmuje części środków przysługujących małżonkowi zmarłego Członka.
W przypadku gdy śmierć Uposażonego nastąpi przed śmiercią Członka, a Członek nie wskaże innego Uposażonego, udział w środkach zgromadzonych na rachunku Członka, który był przeznaczony dla zmarłego
Uposażonego, przypadnie po śmierci Członka w równych częściach pozostałym Uposażonym wyznaczonym przez Członka, chyba że Członek zadysponuje tym udziałem w inny sposób. Jeżeli jednak Członek wskaże tylko
jednego Uposażonego, a następnie nie wskaże innego Uposażonego lub wskaże go w sposób nienależyty, środki zgromadzone na rachunku wejdą po jego śmierci w skład spadku.
Uwagi i komentarze
Podpis
Podpis Członka AXA OFE
1520615
Data wypełnienia