ANKIETA (TomogrAfIA KompuTErowA)

Patientenetikett
ANKIETA (Tomografia Komputerowa)
WYWIAD
wypełnia asystentka
Operacje okolicy badanej? Kiedy?
Rany / Urazy? Kiedy?
Bole? Dokładna lokalizacja? Od kiedy występują?
Dawka (mGy/cm):
W celu uniknięcia komplikacji prosimy o odpowiedz „tak“ lub „nie“ na poniższe pytania
1. Czy może być Pani w ciąży?
 tak
 nie
2. Miał Pan(i) kiedykolwiek przeprowadzane którekolwiek z poniższych badan?
Przeswietlenie nerek (Urografia)
Tomografia Komputerowa
badanie kontrastowe żył w nogach (Flebografia)
rentgen naczyn (Angiografia, Angiokardiografia)
 tak
 tak
 tak
 tak
 nie
 nie
 nie
 nie
3.Czy wystąpiło u Pana(i) po podaniu środków kontrastowych działanie uboczne? Jeśli tak, jakie?
nudnosci / wymioty / dusznosci
atak astmy / trudności w oddychaniu
uczulenie
drgawki, skurcze / utrata przytomności
dreszcze
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
4. Czy występują u Pana(i) następujące choroby?
Astma
Alergie, które wymagają leczenia
Choroby serca
Choroby nerek /nadnercza
Choroby tarczycy
Cukrzyca
Marbus Kahler`a (szpiczak mnogi)
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 tak
 nie
Cukrzyca: Jeśli tak, to jakie lekarstwa zażywa Pan(i)
5. Jest Pan(i) nosicielem wirusa HIV, lub ma Pan(i) wirusowe zapalenie watroby?
6. Masa ciała w:
kg
Wzrost w:
cm
polnisch
ANKIETA
(Tomografia Komputerowa)
Potwierdzam, ze przeczytałem(am) i zrozumiałem(am) powyższy tekst.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania i ewentualne podanie kontrastu.
data
podpis
ZGODA NA PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Niezależnie od Pana(i) zgody otrzyma Pan(i) wyniki badan!
Wyrażam zgodę na przechowywanie wyników przeprowadzonego u mnie w dniu
dzisiejszym badania przez szpitale i placówki geriatryczne Wiedeńskiej Opieki
Medycznej, tak by w razie nagłej potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia
istniała możliwość szybkiego dostępu do nich.
 tak
 nie
Wyrażam zgodę na przesłanie faksem wyników dzisiejszego badania wskazanemu
przeze mnie lekarzowi lub ambulatorium.
 tak
 nie
data
podpis
Fachärzte für Radiologie
Dr. F. STUSCHKA & Dr. C. ZOLLES
Institut für Schnittbild-Diagnostik
ÄRZTLICHER LEITER: DR. GERHARD ZIER
Digitales Röntgen
Digitale Mammografie
Ultraschall
Farbdoppler
Knochendichtemessung DEXA
Computertomografie
Magnetresonanztomografie
Klimschgasse 16, 1030 Wien
Tel: 01 713 80 18
Fax: 01 713 80 18 10
Mail: [email protected]
Web: www.diagnosehaus.at
Montag - Freitag 8.00 - 18.00 Uhr
ALLE KASSEN
polnisch