Wniosek o zorganizowanie dowozu/zwrot kosztów dowozu dziecka

Wniosek o zorganizowanie dowozu/zwrot kosztów dowozu dziecka
do szkoły specjalnej
W związku z uczęszczaniem mojego syna/córki ..................................................
do ........................................................... proszę o zorganizowanie dowozu/zwrot kosztów dowozu
dziecka do szkoły specjalnej*
*niepotrzebne skreślić
.......................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Imiona i nazwiska rodziców
.............................................................................................
PESEL matki
.................................................................................................
PESEL ojca
....................................................................................................
imię i nazwisko dziecka dowożonego do szkoły specjalnej .....................................................
nazwa, adres szkoły i klasa .....................................................................................................
....................................................................................................................................................
imię i nazwisko opiekuna, jeżeli dowóz zapewniają rodzice i stan dziecka tego
wymaga .................................................................................................................................
sposób dowozu (postawić krzyżyk przy wybranym):
bilet miesięczny MZK
bilet miesięczny PKS
przewoźnik prywatny „MAXI” BUS Chrzanów
bus zorganizowany przez gminę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi
zmianami) przez Urząd Miejski w Chełmku, ul. Krakowska 11, na potrzeby organizacji dowozu.
..........................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Do wniosku należy dołączyć aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka
oraz aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia
specjalnego dziecka