Formularz asortymentowo

Formularz asortymentowo- cenowy
na leki dla Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach na okres 6 miesięcy
Pakiet I
Nr
pak.
1
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Ilość
1
Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile; proszek do
sporządzenia roztworu do wstrzykiwań; 100 jednostek; 1
fiol. a 100j.
op
50
Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile; proszek do
sporządzenia roztworu do wstrzykiwań; 500 jednostek; 1
fiol. a 500j.
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
op
x
50
x
2
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
brutto
Załącznik nr 3
Vat
Producent
Nazwa
handlowa
preparatu
Kod EAN
x
x
x
x
0,00
x
0,00
0,00
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki w poszczsególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3
Pakiet II
Nr
pak.
2
Lp.
1
2
Nazwa leku, postać, dawka
Jedn
Ilość
Carboplatinum, koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji, bądź roztwór do wstrzykiwań; 50mg/5ml; 1fiolka
op
40
Carboplatinum, koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji, bądź roztwór do wstrzykiwań; 150mg/15ml; 1fiolka
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
op
x
40
x
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
brutto
Vat
Producent
Nazwa
handlowa
preparatu
Kod EAN
x
x
x
x
0,00
x
0,00
0,00
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3
Pakiet III
Nr
pak.
3
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
1
Panitumumabum koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji, 20 mg/ml 1 fiol. a 5 ml
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Jedn
Ilość
op
x
40
x
Cena
jednostko
wa brutto
x
Wartość
brutto
0,00
0,00
Vat
Producent
Nazwa
handlowa
preparatu
Kod EAN
x
x
x
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3
Pakiet IV
Nr
pak.
4
Lp.
1
Nazwa leku, postać, dawka
Caelyx, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2
mg/ml 1 fiol. a 10 ml
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Jedn
Ilość
op
x
40
x
Cena
jednostko
wa brutto
x
Wartość
brutto
0,00
0,00
Vat
Producent
Nazwa
handlowa
preparatu
Kod EAN
x
x
x
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3
Pakiet V
Nr
pak.
5
Lp.
Nazwa leku, postać, dawka
1
Dacarbazinum, proszek do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań i infuzji, 100 mg; opakowanie 10 fiol.
2
Dacarbazinum, proszek do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań i infuzji, 200 mg; opakowanie 10 fiol.
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Jedn
Ilość
op
12
op
x
12
x
Cena
jednostko
wa brutto
x
Wartość
brutto
0,00
Vat
x
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
x
x
Kod EAN
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 3
Pakiet VI
Nr
pak.
6
Lp.
1
2
Nazwa leku, postać, dawka
Docetaxelum, koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji, 20 mg, 1 fiolka
Docetaxelum, koncentrat do sporządzania roztworu do
infuzji, 80 mg, 1 fiolka
WARTOŚĆ PAKIETU BRUTTO:
Jedn
Ilość
op
70
op
x
70
x
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
brutto
Vat
Nazwa
handlowa
Producent preparatu
Kod EAN
0,00
x
0,00
0,00
x
x
x
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. Wartości muszą być podane w zł.
3. Leki i w poszczególnych pakietach powinny pochodzić od jednego producenta
UWAGA:
1. Zaoferowane leki muszą być zgodne z obowiązującą od dnia 01.07.2012r. listą leków refundowanych dostępnych w ramach programów lekowych oraz leków stosowanych w ramach chemioterapii.
2.Zamawiający wymaga umieszczenia kodu EAN – dotyczy leków objętych listą refundacyjną obowiązującą od dnia 01.07.2012r. i ujętych w programach lekowych oraz leków stosowanych w ramach chemioterapii
…………………………………………
data:
dnia ………………2011r.
PODPIS
…………………………………..
WYKONAWCY
pieczęć i podpis Wykonawcy