KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ZAWÓD Z

POWIAT KARTUSKI
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach:
Data wpływu
POWIATOWY URZĄD PRACY W
KARTUZACH
Nr zgłoszenia
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ”
Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII „Promocja integracji
społecznej”,
Działanie 7.2 „Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej,
Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
UWAGA!
- Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól
- Pola wyboru zaznaczyć „X”
I. DANE OSOBOWE:
Imię (Imiona)
Nazwisko:
Data urodzenia:
Wiek
Telefon
stacjonarny:
Telefon
komórkowy:
PESEL:
e-mail:
II. ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość
Nr lokalu
Kod pocztowy
Gmina
III. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość
Nr lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Projekt jest współfinansowany
przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
POWIAT KARTUSKI
POWIATOWY URZĄD PRACY W
KARTUZACH
IV. WYKSZTAŁCENIE:
brak
średnie (jakie?) ………………………………………….
podstawowe
zasadnicze zawodowe
gimnazjalne
pomaturalne
wyższe (jaki kierunek?) ………………………………
Zawód wyuczony
(ile lat doświadczenia)
Zawód wykonywany
(ile lat doświadczenia)
VI. POSIADANE UMIEJĘTNOŚCI I UPRAWNIENIA: (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)
Prawo jazdy, kategoria ………………………………………………………...............................................................
Kursy, szkolenia, jakie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uprawnienia, jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Inne, jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VII. DŁUGOŚĆ POZOSTAWANIA BEZ ZATRUDNIENIA:
Do 1 miesiąca
Od 1 do 6 miesięcy
Od 6 do 12miesięcy
Powyżej 12
miesięcy
VIII. POZOSTAŁE INFORMACJE O KANDYDACIE/KANDYDATCE (proszę koniecznie wpisać!)
Jakie ma Pan/Pani Zainteresowania? ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy brak prawo jazdy utrudnia Panu/i trudności w podjęciu pracy?........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy uczestniczy Pan/i w zajęciach sportowych, np. fitness, gry zespołowe, aerobik? ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zawód trenera rekreacji ruchowej wymaga bardzo dobrej sprawności fizycznej. Czy jest Pan/i zdecydowana na
wybór takiego zawodu?.................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Projekt jest współfinansowany
przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
POWIAT KARTUSKI
POWIATOWY URZĄD PRACY W
KARTUZACH
Jakie są Pana/Pani trudności w podjęciu zatrudnienia: (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)
Brak lub niedostateczne wykształcenie
Brak ofert pracy w preferowanym zawodzie
Brak kwalifikacji
Konieczność korzystania z komunikacji publicznej
spowodowana brakiem prawo jazdy kat. B
Brak doświadczenia zawodowego
Brak umiejętności poszukiwania pracy
Trudna sytuacja rodzinna
Trudności w kontaktach z innymi osobami
Brak ofert pracy w miejscu zamieszkania
Wiek
Zły stan zdrowia
Brak motywacji do podjęcia pracy
Długa przerwa w pracy zawodowej
Inne, jakie?................................................
Czy jest Pan/Pani gotowy/a do podjęcia zatrudnienia?
TAK
NIE
Jakich korzyści oczekuje Pan/i po zakończeniu udziału w projekcie (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)
Znalezienia zatrudnienia
Potwierdzenia umiejętności zawodowych
stosownym dokumentem
Zdobycia kwalifikacji zawodowych
Zwiększenia wiary w siebie
Zdobycia doświadczenia zawodowego
Wzrostu samooceny
Zwiększenia motywacji
Inne, jakie?................................................
Formy wsparcia w ramach projektu obejmują okres od września 2013 r. do września 2014 r.
Czy jest Pan/Pani zdecydowany/a na udział w projekcie w tak długim okresie?
TAK
NIE
Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w projekcie?
………………………………
Data i czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zawartych w powyższym
formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.) do celów związanych z realizacją projektu „ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ”, w tym przede wszystkim w
zakresie rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnych do wywiązania się Powiatu
Kartuskiego/Powiatowego Urzędu Pracy w Kartuzach z obowiązków sprawozdawczych.
……………..…………………………………
Data i czytelny podpis)
Projekt jest współfinansowany
przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
POWIAT KARTUSKI
POWIATOWY URZĄD PRACY W
KARTUZACH
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz, że zobowiązuję się do jego
przestrzegania w przypadku zakwalifikowania się do projektu.
.……………………………………..
Data i czytelny podpis)
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
Data i czytelny podpis
Informacje Doradcy zawodowego o Kandydacie/tce:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Potrzeby aktywizacyjne:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
WYNIK REKRUTACJI:
Pan/i
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
. zakwalifikował/a się
. nie zakwalifikował/a się
. jest na liście rezerwowej
do udziału w projekcie „ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ”
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
podpis członków Komisji Rekrutacyjnej
Projekt jest współfinansowany
przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.