podanie o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej w białymstoku

PODANIE O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ W
BIAŁYMSTOKU
(wypełnij drukowanymi literami)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
Sieroty, osoby przebywające w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oraz osoby umieszczone w rodzinach
zastępczych
TAK
NIE
Kandydaci o ukierunkowanych i udokumentowanych zdolnościach, którym ustalono indywidualny program lub
tok nauki, potwierdzony wpisem w świadectwie
TAK
NIE
Kandydaci z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na
stan zdrowia, potwierdzonymi opinią poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni
TAK
specjalistycznej
NIE
Gimnazjum, z którego wywodzi się kandydat(proszę wpisać pełną nazwę):
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko
Drugie Imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Imię
Rodzic
Opiekun prawny
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nazwisko
Drugie Imię
Strona 1
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka
Adres e-mail**
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym dobrowolnie wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem
pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do
nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te
podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych
osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły.
Podpis rodzica /opiekuna
Data i podpis kandydata
..............................................
...................................................
Strona 2
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej według poniższych preferencji(wpisz wybrane przez
siebie oddziały z maksymalnie 3 szkół w kolejności w jakiej chciałbyś się do nich dostać):
WYBRANE PLACÓWKI/ ODDZIAŁY*
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej według poniższych preferencji
LP
Punkt naborowy
1.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
2.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
3.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
4.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
5.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
6.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
7.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
8.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
9.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
10.
Preferuję wybór języka kontynuowanego:
Preferuję wybór języka od podstaw:
Strona 3
Załączniki
--------------------------------------------------------------------------------.......... Zaświadczenie lekarskie (szkoła zawodowa) (wpisz "TAK" lub "NIE")
.......... Zaświadczenie do oddziałów sportowych (wpisz "TAK" lub "NIE")
.......... Preferencje w przyjęciu (par. 10 rozporządzenia MENiS) (wpisz "TAK" lub "NIE")
.......... Młodociany pracownik (szkoła zawodowa - oświadczenie o praktyce) (wpisz "TAK" lub "NIE")
Podpis rodzica/opiekuna
...................................................
Data i podpis kandydata
...................................................
Strona 4