muzyka przed/po* - Łódzka Fabryka Orientu

muzyka przed/po*
imię, nazwisko (pseudonim) lub nazwa grupy lub duetu
symbol kategorii**
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FESTIWALU TAŃCA ORIENTALNEGO
„ IV ŁÓDZKA FABRYKA ORIENTU 2015”
Łódź 10 października 2015 r.
Formularz prosimy wypełnić pismem drukowanym, czytelnie i wyraźnie.
Wypełnia solistka:

SOLISTKA/SOLISTA:
Pseudonim artystyczny ................................................................................................................
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Wiek ..............................
Nr telefonu kontaktowego ............................................................
Adres e-mail .................................................................................................................................
(w przypadku osób niepełnoletnich prosimy o podpis na końcu formularza prawnego opiekuna)
Wypełnia opiekun grupy, duetu

GRUPA/ DUET
NazwaGrupy/Duetu......................................................................................................................
Ilość osób w Grupie ..................................................
Imię, nazwisko oraz pseudonim każdej osoby w Grupie, w Duecie
(proszę wymienić).............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
OPIEKUN GRUPY/ DUETU
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Pseudonim artystyczny ............................................................................................
Nr telefonu kontaktowego ............................................................
Adres e-mail .................................................................................................................................
Wpisana powyżej osoba jest jedyną, z którą organizator będzie się kontaktować. Opłatę startową należy uiścić
w jednej opłacie.
Dotyczy zarówno solistek, grup i duetów
Do jakiej/ich Szkoły/ół Tańca uczęszcza uczestniczka/uczestnik na zajęcia lub gdzie uczy
jako instruktor tańca.
(proszę wymienić).............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Błędne wypełnienie formularza, brak odpowiedzi, brak podpisu skutkuje dyskwalifikacją.
Warunkiem przesłania formularza zgłoszeniowego jest dołączenie płyty z utworem
muzycznym w formacie mp3. Utwór powinien być odpowiednio przygotowany (szczegóły w
regulaminie konkursu).
Oświadczam, że:
- zgadzam się z regulaminem konkursu,
- zgadzam się na rejestrację przez media oraz na nieodpłatne wykorzystanie materiałów
dla potrzeb własnych organizatorów.
Wysłanie zgłoszenia jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach
informacyjnych i marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. Nr 101, poz. 926.
............................................................................
(data i podpis solistki ,opiekuna grupy lub duetu)
* muzyka:
- PRZED wyjściem na scenę,
- PO ustawieniu na scenie.
(odpowiednie PRZED lub PO wpisać do tabeli u góry)
** kategoria – symbole kategorii znajdują się w regulaminie konkursu