Niedroznosc dróg lzowych powiklaniem operacji rekonstrukcyjnej

Niedroznosc dróg lzowych powiklaniem operacji rekonstrukcyjnej

P. K. Burduk i inni
PRACE ORYGINALNE
Niedrożność dróg łzowych powikłaniem operacji
rekonstrukcyjnej po urazie twarzoczaszki
Dacryocystitis as a complication of maxillofacial fracture repair
with reconstruction
Paweł K. Burduk1, Krzysztof Dalke1, Elżbieta Olejarz2
1
Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum UMK w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. med. H. Kaźmierczak
2
Klinika Chorób Oczu Collegium Medicum UMK w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Kałużny
Summary
Aim. The aim of the study is a revision of a case of darcyocystitis as a result of dislocation of cartilaginous implant
after maxillofacial fracture repair. The author discussed the operative technique of this case. Material and methods. A
woman treated after fracture of ethmoid and nasal bone because of a diplopia of the left eye. The external reposition of
bones were done with replacement of the orbital content to the orbit and occlusion of the bony defect with cartilaginous implant. After the operation dadryocystitis occurred as a complication of the reposition witch was treated with
endoscopic dacryocystorhinostomy with nasolacrimal system intubation. Results and conclusion. Dacryocystitis as
a acute or delayed complication of maxillofacial fracture repair could be a result of a scar formation or dislocation of
the implant. The reasonable method of treatment in this case is endoscopic dacryocystorhinostomy with nasolacrimal
system intubation for 6 months.
H a s ł a i n d e k s o w e : uraz twarzoczaszki, rekonstrukcja, implant, niedrożność dróg łzowych, leczenie
K e y w o r d s : maxillofacial fracture, reconstruction, implant, dacryocystitis, treatment
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 536–539 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Niedrożność dróg łzowych objawia się uporczywym
wyciekiem łez (epiphora) oraz nawracającymi stanami
zapalnymi z ropną wydzieliną w przyśrodkowym kącie
oka. Czynnikami prowadzącymi do powstania niedrożności dróg łzowych mogą być urazy twarzoczaszki
z urazami oczodołu, przewlekłe stany zapalne zatok
przynosowych, urazy jatrogenne w wyniku operacji
zatok przynosowych i nosa, układowe choroby zapalne
(choroba Wegenera) lub nawracające zapalenia woreczka łzowego [1, 2]. Układ odprowadzający łzy jest
systemem zbudowanym z górnego i dolnego kanalika
łzowego, kanalika wspólnego, woreczka łzowego i przewodu nosowo-łzowego. Do niedrożności najczęściej
dochodzi w miejscu fizjologicznych przewężeń układu, czyli w miejscu połączenia kanalika wspólnego
z woreczkiem łzowym, przy szyjce woreczka łzowego
i w okolicy zastawki Hasnera [3]. Woreczek łzowy i prze-
wód nosowo-łzowy z racji swojej lokalizacji w otoczeniu
kostnym wyrostka czołowego szczęki, kości łzowej może
być w łatwy sposób uszkodzony w wyniku urazów tej
okolicy [1, 2, 4]. Uraz w sposób bezpośredni może doprowadzić do ostrej niedrożności dróg łzowych, czasem
z przerwaniem ciągłości systemu odprowadzania łez
lub niedrożność może pojawić się w okresie odległym
po urazie jako wynik procesów zrostowych, czy nawracających stanów zapalnych [2, 4, 5]. Niedrożność
dróg łzowych może być czasem wynikiem leczenia
operacyjnego złamań twarzoczaszki z zastosowaniem
implantów auto lub allogennych z powodu ich przemieszczenia czy niewłaściwego umieszczenia. Najczęściej dochodzi do przemieszczenia implantu w okolicy
niszy dla woreczka łzowego i przez bezpośredni ucisk
lub nawracające stany zapalne dochodzi do blokady
odpływu łez [4]. Wykonując diagnostykę: płukanie dróg
łzowych, sondowanie, dacryocystografia, badanie CT,
endoskopię dróg łzowych czy badanie echograficzne
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
536
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Niedrożność dróg łzowych
*
*
Ryc. 1. Badanie CT – złamanie ściany przyśrodkowo-dolnej oczodołu lewego z przemieszczeniem zawartości oczodołu do sitowia (gwiazdka)
*
Ryc. 2. Badanie CT po zabiegu – w przyśrodkowo-dolnej części oczodołu lewego widoczny hipodensyjny obszar o wysyceniu
tkanek miękkich wielkości około 12,4x8,4 mm przylegający do woreczka łzowego, który jest zacieniony (gwiazdka). Implant
chrząstki przegrody nosa (strzałka)
dróg łzowych można ustalić poziom niedrożności czy
przewężenia [3]. W przypadku nieskuteczności leczenia
zachowawczego – okulistycznego, chorego kwalifikuje
się do leczenia operacyjnego. W chwili obecnej najczęściej wykonuje się zabiegi endoskopowe rezygnując
z dojść zewnętrznych jako bardziej traumatycznych
[1, 5, 6].
OPIS PRZYPADKU
Chora K.L., lat 19 (nr historii choroby 29381/1627)
została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii CM z powodu pourazowego dwojenia oka lewego, które pojawiło
się w 5 dobie po urazie twarzoczaszki (złamanie błęd-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
nika sitowego lewego, kości nosa) ze współistniejącym
złamaniem kości udowej prawej i kości łonowej. W badaniu stwierdzono ustępujący obrzęk i krwiak powiek
oka lewego z krwiakiem okolicy podoczodołowej lewej.
Gałka oczna lewa z ograniczoną ruchomością ku górze
i w stronę lewą z dwojeniem przy spojrzeniu w tych
kierunkach. Ostrość wzroku prawidłowa. W wykonanym badaniu CT stwierdzono złamanie ściany przyśrodkowo-dolnej oczodołu lewego z przemieszczeniem
zawartości oczodołu do sitowia (ryc. 1).
Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.
Z dojścia w przyśrodkowym kącie oka uwidoczniono
złamanie kości sitowej i blaszki papierowatej z przemieszczeniem odłamów do sitowia. Uwidoczniono
niewielką przepuklinę oczodołową bez przerwania
537
P. K. Burduk i inni
ciągłości okostnej oczodołu. Odprowadzono tkanki
oczodołu i pobraną chrząstką przegrody nosa zamknięto
ubytek kostny w ścianie oczodołu. Szycie warstwowe.
W okresie pooperacyjnym ustąpiło dwojenie i uzyskano
prawidłową ruchomość gałki ocznej. Chorą przeniesiono
do dalszego leczenia w Klinice Ortopedii. W 7 dobie po
repozycji złamania kości sitowia i rekonstrukcji ściany
oczodołu u chorej wystąpiło łzawienie oka lewego. Po
konsultacji okulistycznej rozpoznano niedrożność dróg
łzowych, włączono leczenie przeciwzapalne miejscowe
w postaci kropli ocznych i zlecono wykonanie badania
CT w trybie planowym. Po zakończeniu leczenia ortopedycznego chorą wypisano z zaleceniem ambulatoryjnej
opieki okulistycznej. W trakcie obserwacji i leczenia
okulistycznego przez okres ponad 6 miesięcy nie uzyskano poprawy i chorą zakwalifikowano do leczenia
operacyjnego. W wykonanym badaniu CT stwierdzono
w przyśrodkowo-dolnej części oczodołu lewego widoczny hipodensyjny obszar o wysyceniu tkanek miękkich
wielkości około 12,4 x 8,4 mm przylegający do woreczka
łzowego, który jest zacieniony. Kanał nosowo-łzowy po
stronie lewej bezpowietrzny (ryc. 2).
W 10 miesiącu po pierwszej operacji wykonano
zabieg dacryocystorhonostomii endoskopowej z otwarciem woreczka łzowego, który wypełniała gęsta
treść ropna. Jednoczasowo wykonano intubację dróg
łzowych. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Uzyskano prawidłową drożność dróg łzowych z ustąpieniem
łzawienia. Chorą wypisano do domu z zaleceniem
utrzymania drenażu do 6 miesięcy po zabiegu.
DYSKUSJA
W wyniku urazów nosa i masywu szczękowo-sitowego w około 17–21% przypadków dochodzi do
uszkodzenia dróg łzowych z przerwaniem ich ciągłości
[7]. Urazy tej okolicy mogą również być przyczyną wtórnych niedrożności dróg łzowych w wyniku przemieszczenia odłamów kostnych, czy gojenia z tworzeniem
kostniny i wtórnie ucisku na system odprowadzający
łzy. Prowadzi to do mechanicznej blokady głównie na
poziomie woreczka łzowego lub przewodu nosowo-łzowego, albo nawracających stanów zapalnych dróg
łzowych, co w konsekwencji powoduje powstawanie
zrostów w świetle przewodów [2, 4]. Dlatego bardzo
ważnym czynnikiem jest jak najszybsze operacyjne zaopatrzenie urazów jam nosa, sitowia i oczodołu w celu
zapobiegania wtórnym niedrożnościom dróg łzowych
[2]. Wskazane jest, aby w przypadku podejrzenia uszkodzenia ciągłości dróg łzowych w trakcie operacji repozycji wykonać sondowanie dróg łzowych i w przypadku
stwierdzenia zmian jednoczasowo wykonać zespolenie
538
nosowo-łzowe z intubacją drenem silikonowym [1, 2, 7].
Wtórne niedrożności, które mogą wystąpić w różnym
czasie po zabiegu, najczęściej są wynikiem tworzenia
się kostniny, zrostów lub przemieszczenia implantów
[1, 4, 5]. Opisywano przypadki niedrożności 15 lat po
operacji rekonstrukcji złamania z zastosowaniem implantu silikonowego w wyniku jego przemieszczenia
w kierunku woreczka łzowego [4]. W opisanym przez
nas przypadku powikłanie pod postacią niedrożności dróg łzowych pojawiło się we wczesnym okresie
pooperacyjnym (7 doba), w związku z czym nie było
bezpośrednio związane ani z urazem, ani uszkodzeniem
operacyjnym. Wykonana rekonstrukcja obramowania
oczodołu przy użyciu autogennego materiału, jakim
jest chrząstka przegrody nosa, przywróciła prawidłową
funkcję gałki ocznej, lecz najprawdopodobniej wskutek
przemieszczenia do przodu spowodowała ucisk na woreczek łzowy i kanał nosowo-łzowy powodując niedrożność. Tego typu powikłania zdarzają się dość rzadko,
a moment wystąpienia może rozciągać się w czasie od
kilku dni do kilkunastu lat. Przemieszczenie materiału
uzupełniającego ubytek i odtwarzającego anatomiczne
obrysy oczodołu może nastąpić w wyniku przenoszenia ciśnienia z wnętrza oczodołu (ruchy gałki ocznej)
w bezpośrednie sąsiedztwo implantu lub następowych
procesów gojenia z tworzeniem się zrostów i wzrostu sił
retrakcji. W przypadku wystąpienia tego typu zaburzeń
jedyną możliwością leczenia jest leczenie operacyjne.
Najlepszy efekt kosmetyczny i czynnościowy zapewnia
dacryocystorhinostomia wewnątrznosowa endoskopowa z zastosowaniem jednoczesnej intubacji dróg
łzowych drenem silikonowym i pozostawienie go na
co najmniej 6 miesięcy [1, 4, 5].
WNIOSKI
1. Niedrożność dróg łzowych jako wczesne lub późne powikłanie pooperacyjnej repozycji złamań kości
nosa, masywu szczękowo-sitowego i oczodołu może
być wynikiem procesów zrostowych lub przemieszczenia implantu odtwarzającego ciągłość anatomicznych
struktur.
2. W przypadku powstania niedrożności dróg łzowych leczeniem z wyboru jest endoskopowa dacryocystorhinostomia z jednoczesną intubacją dróg łzowych
na około 6 miesięcy.
PIŚMIENNICTWO
1. Kingdom TT, Durairaj VD. Endoscopic dacryocystorhinostomy.
Operative Techniques in Otolaryngology 2006; 17: 43–48.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Niedrożność dróg łzowych
2. Uraloglu M, Erkin UR, Ortak T, Sensoz O. Delayed assessment
of the nasolacrimal system at naso-orbito-ethmoid fractures
and a modified technique of dacryocystorhinostomy. Craniofac
Surg 2006; 17: 184–189.
3. Sasaki T, Nagata Y, Sugiyama K. Nasolacrimal duct obstruction
classified by dacryoendoscopy and treated with inferior meatal
dacryocystorhinotomy. Part I:positional dsignosis of primary
nasolacrimal duct obstruction with dacryoendoscope. Am J
Ophthalmol 2005; 140(60): 1065–1069.
4. Mauriello JA, Fiore PM, Kotch M. Dacryocystitis. Late complication of orbital floor fracture repair with implant. Ophthalmology
1987; 94(3): 248–250.
5. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR,
Camara JG. Endonasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmology
2001; 108(12): 2369–2377.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
6. Betlejewski S, Olejarz E, Szymańska-Skrzypek A. Dacryocystorhonostomia endonasalis. Otolaryngol Pol 2004; 58(3):
437–440.
7. Osguthorpe JD, Hoang G. Nasolacrimal injuries.Evaluation and
management. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(1): 59–78.
Adres autora:
Paweł Burduk
Klinika Otolaryngologii
ul. Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
Pracę nadesłano: 24.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r.
539