tutaj - Black Griffin Świdnica Rugby Club

Świdnica, dnia …………………..
OŚWIADCZENIE
(dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego)
Imię i nazwisko
............................................................................................................................…....................................
Data i miejsce urodzenia
............................................................................................................................……………....................
PESEL .................................... NIP .................................. dowód osobisty...............................................
(seria i numer)
Adres zamieszkania
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres e-mail
…………………………………………………………………………………...…………………..
Oświadczam, że podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu:
*) – zaznaczyć właściwe
- pozostawania w stosunku pracy
TAK
NIE
- posiadania statusu bezrobotnego zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy
TAK
NIE
- pozostawania we wspólnym gospodarstwie domowym z członkami rodziny, którzy
posiadają ubezpieczenie zdrowotne
TAK
NIE
TAK
NIE
- z innego tytułu tj.
............................................................................………………….................................
..........................................................................................................………...................
Klub nie zapewnia zawodnikom ubezpieczenia. W przypadku nieposiadania ubezpieczenia
zdrowotnego oraz NNW biorę udział w zajęciach prowadzonych przez Black Griffin Świdnica Rugby
Club na własną odpowiedzialność.
Oświadczam, że:
- powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
- świadomy/a jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń,
- przystępując do zajęć sportowych organizowanych przez Black Griffin Świdnica Rugby Club jestem
zdrowy/a fizycznie i psychicznie.
……………………………………………..
Data i podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji
(zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883).