Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną

PRACA ORYGINALNA
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Kuś
Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc
potwierdzoną bakteriologicznie
Treatment outcome in patients with culture positive pulmonary tuberculosis
Abstract
Introduction: The aim of the study was: firstly, to evaluate the treatment outcome among culture-positive patients treated
for active pulmonary tuberculosis in three separate districts — Warsaw, Gdansk and Siedlce — in years 1995 and 2000 and
secondly, to assess if the introduction of the Directly Observed Therapy Shortcourse strategy improved the results of
treatment in Gdansk district in 2000 comparing with the year 1995 when this strategy was not put into practice.
Material and methods: The records of patients registered in the microbiological laboratories in Warsaw, Gdansk and
Siedlce from years 1995 and 2000 were analysed and culture-positive patients were selected. Next we retrospectively
reviewed medical records of all this patients who were notified in 1995 and 2000 and were treated in hospitals and
dispensaries. Treatment outcome was evaluated using treatment indicators defined by the World Health Organization: cured,
treatment completed, treatment defaulted, treatment failure and “other” results of treatment.
Results: Seven hundred and eight patients with culture positive pulmonary tuberculosis were found (373 in 1995 and 335 in 2000).
Treatment success rate (the sum of bacteriologic cure and completion of treatment) was 58.8% in 1995 and 54% in 2000. Respectively
15.5% and 17,9% of patients were classified as defaulters, 2.4% and 2.7% treatment failure. Death rate was 5.6% and 6.3%. The rate of
“other cases” was 18.2% in 1995 and 22.1% in 2000. The introduction of DOTS strategy in Gdansk district significantly improved the
results of treatment in 2000 compared with those obtained in 1995. The sum of bacteriologic cure and completion of treatment was
89.6% vs. 69.3%, p = 0.0037, defaulted rate was 0% vs. 14.7%, p = 0.0005 and mortality rate was 0% vs. 9.3%, p = 0.0184.
Conclusion: The aim set by the World Health Organization of a cure rate of at least 85% was not achieved in Poland neither
in 1995 nor in 2000. Treatment success rate (the sum of bacteriologic cure and completion of treatment) was 58.8% in 1995
and 54% in 2000. Our results indicate that the introduction of DOTS strategy in Gdansk district significantly improved the
results of treatment in 2000 compared with those obtained in 1995 when this strategy was not put into practice. The sum of
bacteriologic cure and completion of treatment was 89.6% vs. 69.3%, p = 0.0037.
Key words: culture-positive pulmonary tuberculosis, treatment outcome, adherence, DOTS strategy, cohort analysis
Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 11–22
Streszczenie
Wstęp: Celem pracy była ocena wyników leczenia wszystkich chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną dodatnimi posiewami
plwociny z terenu 3 województw (warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego) w roku 1995 i powtórnie na tym samym
obszarze w 2000 roku. Badano ponadto, czy wprowadzenie strategii DOTS na terenie byłego województwa gdańskiego
poprawiło wyniki leczenia w 2000 roku w porównaniu z rokiem 1995, kiedy strategii tej nie stosowano.
Materiał i metody: Badanie rozpoczęto od analizy rejestrów mikrobiologicznych z lat 1995 i 2000 we wszystkich laboratoriach
prątka na terenie 3 województw — warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego. Wybrano z rejestru tych chorych, u których
prątki gruźlicy stwierdzono w posiewie plwociny. Następnie analizowano dokumentację leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego
chorych, u których gruźlicę płuc rozpoznano i potwierdzono badaniem bakteriologicznym w latach 1995 i 2000. Wyniki stosowanego leczenia oceniano zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, zaliczając chorych do poszczególnych kategorii: wyleczony, leczenie ukończone, leczenie przerwane, niepowodzenie leczenia, zgon oraz inny wynik.
Adres do korespondencji
korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kuś, I Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 15.04.2008 r.
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
11
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
Wyniki: Do badania włączono 708 chorych: 373 z 1995 roku i 335 z 2000 roku. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji
Zdrowia odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem (suma chorych wyleczonych i tych, którzy ukończyli
leczenie) wynosił 58,8% w 1995 roku i 54% w 2000 roku. Samowolnie przerwało leczenie odpowiednio 15,5% i 17,9%
chorych, niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2,4% i 2,7% chorych, odsetek zgonów wynosił 5,6% i 6,3% chorych.
Odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z wynikiem „inny”, wynosił 18,2% w roku 1995 i 22,1% w 2000 roku. Po
wprowadzeniu strategii DOTS wyniki leczenia chorych w 2000 roku na obszarze województwa gdańskiego poprawiły się
w sposób istotny w porównaniu z rokiem 1995. Z dobrym wynikiem leczenie ukończyło 89,6% chorych (w 1995 roku 69,3%,
p = 0,0037), żaden chory nie przerwał leczenia (w 1995 roku przerwało leczenie 14,7% chorych, p = 0,0005), nie stwierdzono zgonów (w 1995 roku odsetek zgonów wynosił 9,3%, p = 0,0184).
Wnioski: Odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono) wynosił 58,8%
w roku 1995 i 54% w 2000 roku i był niższy od zalecanego przez WHO, który powinien wynosić co najmniej 85%. Wynik
badania wykazał, że rezultaty leczenia uzyskane na terenie byłego województwa gdańskiego w 2000 roku po wprowadzeniu
strategii DOTS były istotnie lepsze niż w roku 1995, kiedy strategii tej nie stosowano. Z dobrym wynikiem leczenie ukończyło
odpowiednio 89,6% i 69,3% chorych, p = 0,0037.
Słowa kluczowe: gruźlica płuc potwierdzona dodatnimi posiewami plwociny, wyniki leczenia, współpraca chorego, strategia
DOTS, ocena kohort
Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 11–22
Wstęp
Według ekspertów Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO, World Health Organization) system zwalczania gruźlicy jest skuteczny, jeżeli zapewnia wykrywanie przynajmniej 70% chorych
prątkujących i wyleczenie minimum 85% nowo
wykrytych chorych z obecnością prątków w badaniu mikroskopowym plwociny [1]. Nowoczesne
leczenie gruźlicy pozwala uzyskać dobre wyniki
u ponad 95% chorych i zmniejszyć do 5% odsetek
niepowodzeń [2].
W związku ze złą sytuacją epidemiologiczną
gruźlicy w krajach najbiedniejszych oraz pogarszaniem się wskaźników w krajach rozwiniętych
WHO w 1993 roku uznała gruźlicę za globalne zagrożenie [3]. Rok później w porozumieniu z innymi organizacjami międzynarodowymi zajmującymi się zwalczaniem gruźlicy wprowadziła nową
strategię nadzorowania i leczenia chorych na gruźlicę — DOTS (directly observed treatment, shortcourse), czyli bezpośrednio nadzorowane leczenie
krótkoterminowe [4, 5]. Jest to kompleksowa strategia skierowana na wykrywanie, leczenie i wyleczenie chorych na gruźlicę objętych systemem
opieki zdrowotnej i powinna być podstawą programu zwalczania gruźlicy w każdym kraju. Potwierdzają to doświadczenia wielu państw, wykazano
bowiem, że pozwala ona na uzyskanie bardzo dobrych wyników leczenia oraz jest efektywna również ze względu na koszty [6–10].
Istotnym problemem wpływającym na wyniki leczenia jest współpraca chorego podczas terapii. Z prac, które oceniają efekty leczenia przeciwprątkowego, wynika, że jedynie leczenie bezpośrednio nadzorowane — DOT (directly observed
treatment), polegające na przyjmowaniu leków
12
przez chorego w obecności pracownika ochrony
zdrowia, na przykład lekarza, pielęgniarki lub innej przeszkolonej osoby, zapewnia najlepsze wyniki leczenia [6, 7, 11, 12]. Dzięki wprowadzeniu
DOT do programów zwalczania gruźlicy w wielu
państwach zaobserwowano zmniejszenie zapadalności na tę chorobę [13].
Światowa Organizacja Zdrowia w porozumieniu z innymi międzynarodowymi organizacjami
zajmującymi się zwalczaniem gruźlicy opracowała precyzyjne definicje przypadków gruźlicy i wyników leczenia. Definicje służą właściwej rejestracji, klasyfikacji, liczeniu poszczególnych przypadków, ocenie tego, jaki odsetek wśród chorych na
gruźlicę płuc stanowią nowi chorzy z dodatnimi
rozmazami plwociny, a jaki — chorzy ze wznową,
oraz wyznaczaniu właściwego dla danego chorego zestawu leków przeciwprątkowych [5]. Odpowiedni system zbierania informacji umożliwia
również badanie kohort — pozwala ocenić wyniki
leczenia wszystkich chorych, u których w badanym okresie rozpoznano gruźlicę.
W Polsce od wielu lat dzięki realizowaniu programu zwalczania gruźlicy i powszechnemu stosowaniu zalecanych przez WHO standardów leczenia stwierdza się stałe zmniejszanie zapadalności
na tę chorobę. Światowa Organizacja Zdrowia monitoruje wdrażanie strategii DOTS w poszczególnych krajach — w 1999 roku Polska zaliczona była
do kategorii 3 i jako jeden z 12 krajów poprawiła
swoją kategorię.
Według WHO badanie kohort jest najlepszą
metodą oceny sprawności systemów zwalczania
gruźlicy. Dlatego celem pracy była ocena wyników
leczenia wszystkich chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną dodatnimi posiewami plwociny z terenu 3 województw w roku 1995 i powtórnie na
www.pneumonologia.viamedica.pl
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie
tym samym obszarze w 2000 roku. Badano ponadto, czy wprowadzenie strategii DOTS na terenie
byłego województwa gdańskiego poprawiło wyniki leczenia w 2000 roku w porównaniu z rokiem
1995, kiedy strategii tej nie stosowano.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono na terenie 3 województw (według podziału administracyjnego
z 1995 roku): warszawskiego, gdańskiego i siedleckiego.
Punktem wyjścia była analiza rejestrów mikrobiologicznych z lat 1995 i 2000 we wszystkich laboratoriach prątka na terenie każdego z wybranych
województw. Wybrano z rejestru tylko chorych,
u których prątki gruźlicy stwierdzono w posiewie
plwociny.
Dane demograficzne pacjenta zawarte w skierowaniu do laboratorium umożliwiały odnalezienie placówki służby zdrowia, która przesłała materiał na badanie bakteriologiczne.
W celu ustalenia, czy każdy chory zarejestrowany w laboratorium mikrobiologicznym prątka,
u którego uzyskano potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy na podstawie dodatniego posiewu
plwociny, rozpoczął leczenie przeciwprątkowe,
sprawdzano dokumentację medyczną w placówce
służby zdrowia przekazującej materiał na badanie
mikrobiologiczne.
Zgodnie z założeniami badania, wykluczono
chorych objętych opieką resortowej służby zdrowia (MON, MSW i PKP), chorych na gruźlicę płuc
potwierdzoną bakteriologicznie już w roku poprzednim, to znaczy w latach 1994 i 1999, chorych
spoza rejonu objętego badaniem (laboratoria na
ocenianym terenie wykonywały badania bakteriologiczne także dla innych województw), chorych,
którzy po fazie wstępnej leczenia kontynuowali
terapię poza rejonem objętym badaniem, oraz chorych, którzy byli zarejestrowani w placówce służby zdrowia (poradni lub w szpitalu), ale ich dokumentacji lekarskiej z różnych przyczyn nie udało
się odnaleźć.
Dalszej analizie poddano dokumentację leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego chorych, u których gruźlicę płuc rozpoznano i potwierdzono badaniem bakteriologicznym w 1995 i 2000 roku
i którzy nie spełniali kryteriów wyłączenia.
Do badania włączono 708 chorych: 373 z 1995
i 335 z 2000 roku. Sprawdzono, czy wszyscy chorzy włączeni do badania byli leczeni przeciwprątkowo. Chorego uznawano za nieleczonego, gdy:
— mimo poszukiwań nie odnaleziono dokumentacji potwierdzającej, że chory był zarejestro-
wany w placówce, z której przesłano materiał
do badania bakteriologicznego, a w laboratorium nie było dalszych wyników badań bakteriologicznych chorego świadczących o kontroli lekarskiej;
— w znalezionej dokumentacji medycznej nie
było danych o rozpoczęciu leczenia przeciwprątkowego (w przypadku chorego wypisanego ze szpitala, u którego nie rozpoznano gruźlicy, sprawdzano, czy jest on zarejestrowany
w poradni chorób płuc w miejscu zamieszkania lub w innej poradni w danej miejscowości);
— otrzymywał leki przeciwprątkowe krócej niż
miesiąc, czyli zgodnie z definicją WHO nie był
leczony [1, 14].
Sprawdzono, ilu chorych rozpoczęło leczenie
przeciwprątkowe. Do grupy tej włączono tych, którzy otrzymywali leki przeciwprątkowe co najmniej
przez jeden dzień.
Dobór leków oraz długość prowadzonego leczenia analizowano pod kątem zgodności z wytycznymi WHO [1, 14]. Za wzorcowe schematy leczenia uznano następujące zestawy leków:
— RMP+INH+PZA+EMB/SM przez 2 miesiące
(faza wstępna) i RMP+INH przez 4 miesiące
(faza kontynuacji) lub
— RMP+INH+PZA przez 2 miesiące (faza wstępna) i RMP+INH przez 4 miesiące (faza kontynuacji);
— RMP+INH+EMB/SM przez 3 miesiące (faza
wstępna) i RMP+INH przez 6 miesięcy (faza
kontynuacji).
Jeżeli chory nie otrzymywał żadnego z zestawów wzorcowych, włączano go do grupy leczonej
innym zestawem.
Czas przyjmowania poszczególnych leków
przeciwprątkowych obliczano na podstawie dat
rozpoczęcia i zakończenia podawania leku. Oceniając poprawność stosowania poszczególnych
zestawów leków, dopuszczono możliwość przedłużenia lub skrócenia poszczególnych faz leczenia
o mniej więcej 10%. W innym przypadku leczenie
uznawano za „za długie” lub „za krótkie”.
Jeżeli chory przerywał leczenie i przerwy trwały krócej niż 2 miesiące, a następnie kontynuował
terapię według tego samego schematu, to zgodnie
z wytycznymi WHO [1] leczenie traktowano jako
jedną kurację i sumowano okresy przyjmowania
leków.
Sprawdzano, jaki odsetek chorych odprątkowano w trakcie stosowanego leczenia.
Badano czas uzyskania negatywizacji posiewów, licząc dni między datą wdrożenia leczenia
a datą pierwszego ujemnego posiewu plwociny. Oce-
www.pneumonologia.viamedica.pl
13
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
na tempa odprątkowania była niemożliwa, ponieważ badana kohorta nie miała regularnie wykonywanych badań bakteriologicznych. Systematyczność leczenia oceniano na podstawie przerw
w przyjmowaniu leków. Za „krótką przerwę” uznawano zaprzestanie przyjmowania leków przez chorego, które trwało krócej niż 2 miesiące. Oceniano
przyczynę wystąpienia przerwy. Badano przyczyny przerwania leczenia, zwracając szczególną uwagę na zaniechanie leczenia przez chorego bezpośrednio po opuszczeniu szpitala.
Wyniki stosowanego leczenia oceniano zgodnie z zaleceniami WHO, zaliczając chorych do
poszczególnych kategorii [1]:
— „wyleczony” — chory, który ukończył pełne
leczenie przeciwprątkowe i posiew w końcu
leczenia był ujemny;
— „leczenie ukończone” — chory, który ukończył wyznaczone leczenie, ale nie wykonano
końcowych posiewów plwociny, a lekarz nadzorujący uznał, że pacjent nie wymaga dalszego leczenia;
— „leczenie przerwane” — chory, który brał leki
przeciwprątkowe przez miesiąc lub dłużej
i przerwał leczenie na 2 miesiące lub dłużej;
— „niepowodzenie leczenia” — chory, u którego
w trakcie leczenia przeciwprątkowego posiew
plwociny w 5 miesiącu leczenia pozostał dodatni lub stał się dodatni;
— „zgon” — chory, który zmarł, niezależnie od
przyczyny, w czasie leczenia przeciwprątkowego;
— „inny” — chory, którego wynik leczenia nie
odpowiada żadnej z powyższych kategorii; do
grupy tej włączono: pacjenta nieleczonego
przeciwprątkowo (tzn. chorego, który nie
otrzymał w ogóle leczenia, oraz chorego, który był leczony krócej niż miesiąc), a także chorego, którego lekarz prowadzący terapię uznał
za wyleczonego i ukończył leczenie, ale trwało ono „za krótko”.
Dobry wynik leczenia oznacza sumę wyników
— „wyleczony” i „leczenie ukończone”.
Jeżeli chory przerwał terapię na dłużej niż
2 miesiące i po przerwie kontynuował leczenie, oceniano wynik ponownego leczenia. Jeżeli przyczyną
niepowodzenia leczenia była wielolekowa oporność na leki przeciwprątkowe, grupę tych chorych
wydzielono i nie poddawano dalszej analizie.
Analiza statystyczna
Do badania różnic pomiędzy zmiennymi powiązanymi wykorzystano nieparametryczny test
Wilcoxona. Test ten porównuje sumę rang różnic
dodatnich z sumą rang różnic ujemnych. Z kolei
14
różnice w częstościach chorych mających interesującą nas cechę badano testem chi-kwadrat (wartości obserwowane vs. oczekiwane). W przypadkach dwudzielczych tablic częstości (2 na 2) stosowano, zgodnie z zaleceniami zawartymi w literaturze przedmiotu [15], test chi-kwadrat, v-kwadrat, chi-kwadrat z poprawką Yatesa bądź test Fishera. Przyjęto, że badane zależności bądź różnice są statystycznie znamienne, gdy poziom istotności p < 0,05.
Wyniki
Poddano ocenie dokumentację medyczną
708 chorych: 373 chorych z roku 1995 i 335 z roku
2000. U odpowiednio 157 (42,1%) i 119 (35,5%)
chorych prątki gruźlicy stwierdzano już w bakterioskopii. Odsetek chorych z dodatnim wynikiem bakterioskopii w 2000 roku był niższy niż
w roku 1995. Różnica nie była statystycznie istotna (p < 0,0869).
Losy chorych w badanych grupach
W 1995 roku w badanej grupie chorych nie
rozpoczęły leczenia 43 osoby (11,5%). Leczenie
przeciwprątkowe wdrożono u 330 chorych
(88,5%), ale u 15 (4,5%) w tej grupie trwało ono
krócej niż miesiąc. W 2000 roku nie wdrożono leczenia u 45 chorych (13,4%). Terapię rozpoczęło
290 osób (86,6%), z czego 8 osób (2,4%) leczono
krócej niż miesiąc (ryc. 1).
Negatywizacja posiewów plwociny
W 1995 roku odprątkowano 279 chorych
(74,8%). Nie uzyskano odprątkowania u 94 chorych (25,2%). Były to 43 osoby nieleczone, 25 chorych, którzy samowolnie przerwali leczenie,
9 osób, u których stwierdzono niepowodzenie leczenia oraz 13 osób, które zmarły w czasie leczenia.
W 2000 roku odprątkowano 260 chorych (77,6%).
W grupie 75 chorych nieodprątkowanych (22,4%)
nie leczono 45 chorych, 11 osób przerwało terapię
samowolnie, 7 osób zakończyło leczenie niepowodzeniem, 7 zmarło w czasie leczenia.
Ponadto w 1995 roku 4 chorych, a w 2000
roku 2 chorych zakończyło prawidłowo przeprowadzone leczenie, ponieważ jednak w trakcie terapii przestali wykrztuszać plwocinę, lekarz nie
mógł wykonać u nich kontrolnych badań bakteriologicznych i tym samym uzyskać definitywne
potwierdzenie negatywizacji posiewów plwociny.
Z powodu braku dowodów na odprątkowanie zostali włączeni do tej grupy. Wstępnie u tych osób
nie stwierdzono prątków gruźlicy w badaniu bakterioskopowym plwociny.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie
Rycina 2. Czas uzyskania ujemnych posiewów plwociny w badanych grupach
Figure 2. The time to conversion of positive sputum cultures in the
study groups
wodu niesubordynacji (tab. 1). Nie stwierdzono
statystycznie istotnej różnicy między ocenianymi
latami pod względem przyczyny wystąpienia krótkich przerw w leczeniu (p < 0,2059; p < 0,3137).
Rycina 1. Losy chorych w badanych grupach
Wyniki leczenia
Figure 1. A history of patients in the study groups
W 1995 roku wyleczono zgodnie z definicją
WHO [10] 48,8% chorych, a w 2000 roku — 40,9%.
Leczenie ukończyło odpowiednio 11% i 13,1%
chorych. W 1995 roku z dobrym wynikiem leczenie ukończyło w sumie 59,8% chorych (223 osoby), zaś w 2000 roku odsetek ten wynosił 54%
(181 osób). W 1995 roku przerwało leczenie 15,5% chorych (58 osób) — 54 chorych z powodu niesubordynacji, 4 z powodu złej tolerancji. W chwili wypisania ze szpitala 26 chorych przerwało terapię.
Po przerwie ponownie leczono 12 chorych i 5 (41,6%)
z nich wyleczono, 7 po raz kolejny przerwało leczenie. W 2000 roku przerwało leczenie 17,9% chorych (60 osób) — 53 osoby z powodu niesubordynacji, 7 osób z powodu złej tolerancji leków. W momencie wypisania ze szpitala przerwało leczenie
39 chorych. Ponownie leczono 7 chorych, wyleczono 4 (57,1%). Trzech chorych ponownie przerwało leczenie.
W 1995 roku niepowodzeniem zakończyło się
leczenie 2,4% chorych (9 osób). W 4 przypadkach
występowała oporność na rifampicynę (RMP, rifampicin) i izoniazyd (INH, isoniazid). Z 5 chorych,
u których wyhodowano prątki wrażliwe na podstawowe leki, po zastosowaniu ponownego leczenia uzyskano negatywizację posiewów plwociny
u 2 chorych, ale osoby te przerwały leczenie.
Trzech chorych nie odprątkowano.
W 2000 roku niepowodzeniem zakończyło leczenie 2,7% chorych (9 osób). W 6 przypadkach
Nie stwierdzono w trakcie leczenia statystycznie znamiennej różnicy między rokiem 1995 i 2000
ani pod względem liczby chorych odprątkowanych, ani nieodprątkowanych (p = 0,4877).
W 1995 roku do końca 3 miesiąca leczenia
odprątkowano 235 osób (63%), a w 2000 roku —
217 osób (64,8%). Do końca 5 miesiąca terapii
ujemne wyniki posiewów uzyskano odpowiednio
u dalszych 32 (8,6%) i 26 (7,8%) chorych.
W przypadku 12 chorych (3,2%) w 1995 roku
odprątkowanie uzyskano po 6–11 miesiącach.
W 2000 roku 17 chorych (5,1%) odprątkowano po
6–24 miesiącach. W grupie tej byli pacjenci, którzy
przerwali leczenie, a następnie wrócili, by je kontynuować, oraz chorzy, którzy nie mieli wykonywanych regularnie badań bakteriologicznych
plwociny (ryc. 2).
Systematyczność leczenia
W 1995 roku 40 z 330 chorych (12,1%), a w 2000
roku 9 z 290 chorych (3,1%), którzy rozpoczęli leczenie, przerywało terapię na krócej niż 2 miesiące.
W 1995 roku w 16 przypadkach powodem
krótkich przerw w leczeniu były objawy uboczne,
a w pozostałych przypadkach — zła współpraca
chorych. W 2000 roku 3 chorych przerwało na krótko leczenie z powodu objawów ubocznych i 6 z po-
www.pneumonologia.viamedica.pl
15
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
Tabela 1. Przyczyna krótkich przerw w leczeniu w badanych grupach chorych
Table 1. Reasons of the short interruptions of the treatment in the study groups
Przyczyna krótkich
przerw w leczeniu
1995
Reason for short
interruption of treatment
2000
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Niesubordynacja
Bad compliance
24
60,0
6
66,7
Objawy uboczne
Side effects
16
40,0
3
33,3
Ogółem/Total
40
100,0
9
100,0
Tabela 2. Wyniki leczenia chorych w badanych grupach
Table 2. Treatment outcome in the study groups
Wyniki
Results
1995
Poziom istotności
p-value
2000
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Wyleczony
Cured
182
48,8
137
40,9
Leczenie ukończone
Treatment completed
41
11
44
13,1
Leczenie przerwane
Defaulted
58
15,5
60
17,9
p = 0,4589
Niepowodzenie leczenia
Treatment failure
9
2,4
9
2,7
p = 0,9935
Zgon/Death
w tym:
— z powodu gruźlicy
death of tuberculosis
— inny*
other causes of death
15
4,0
11
3,3
p = 0,7482
13
3,5
8
2,4
p = 0,5239
68
18,2
74
22,1
p = 0,2355
373
100,0
335
100,0
Ogółem/Total
Liczba chorych
Odsetek chorych
Number of patients Percent of patients
p = 0,1419
*1995 — 43 chorych nieleczonych w ogóle + 6 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 19 chorych leczonych „za krótko”/43 untreated patients + 6 patients treated shorter
then one month + 19 patients treated too short
*2000 — 45 chorych nieleczonych w ogóle + 5 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 24 chorych leczonych „za krótko”/45 untreated patients + 5 patients treated shorter
then one month + 24 patients treated too short
stwierdzano oporność na RMP i INH. Po ponownej
terapii wyleczono 3 chorych z wrażliwością na leki.
W trakcie leczenia przeciwprątkowego w 1995
roku zmarło 4% chorych i 3,3% chorych w 2000 roku
(15 i 11 osób). Gruźlica była przyczyną zgonu odpowiednio w 3,2% i 2,4% przypadków (12 i 8 chorych).
W 1995 roku 18,2% chorych włączono do grupy „inny”. Grupa ta składała się z 49 chorych nieleczonych (w tym 6 chorych, którzy otrzymywali
leki krócej niż miesiąc) oraz 19 chorych, którzy
zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych i planowo ukończyli terapię, ale faktyczny czas przyjmowania leków według stosowanego
schematu był krótszy od zalecanego.
16
W 2000 roku w grupie „inny” znalazło się
22,1% chorych. W grupie tej było 50 chorych nieleczonych (w tym 5 otrzymujących leki krócej niż
miesiąc) oraz 24 chorych, którzy planowo ukończyli
leczenie i zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych, ale faktycznie byli leczeni „za
krótko”. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w wynikach leczenia chorych w latach 1995
i 2000 (tab. 2).
W 1995 roku z dobrym wynikiem ukończyło
leczenie 52 chorych (69,3%), przerwało je 11 pacjentów (14,7%), niepowodzeniem zakończyło się
leczenie 3 chorych (4,0%), zmarło 7 chorych (9,3%)
— wszyscy z powodu gruźlicy. Dwóch chorych
www.pneumonologia.viamedica.pl
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie
Tabela 3. Wyniki leczenia chorych w 1995 i 2000 roku w województwie gdańskim (wg podziału administracyjnego z 1995 r.)
Table 3. Treatment outcome in 1995 and 2000 in Gdansk area
Wyniki
Results
1995
Poziom istotności
p-value
2000
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Wyleczony
Cured
42
56,0
58
75,3
Leczenie ukończone
Treatment completed
10
13,3
11
14,3
Leczenie przerwane
Defaulted
11
14,7
0
0,0
p = 0,0005
Niepowodzenie leczenia
Treatment failure
3
4,0
1
1,3
p = 0,5937
Zgon/Death
w tym:
— z powodu gruźlicy
death of tuberculosis
— inny*
other causes of death
7
9,3
0
0,0
p = 0,0184
7
9,3
0
0,0
p = 0,0184
2
2,7
7
9,1
p = 0,9589
75
100,0
77
100,0
Ogółem/Total
Liczba chorych
Odsetek chorych
Number of patients Percent of patients
p = 0,0037
*1995 — 2 chorych nieleczonych/2 untreated patients
*2000 — 1 chory nieleczony + 6 chorych leczonych „za krótko”/1 untreated patient + 6 patients treated too short
(2,7%) nie rozpoczęło leczenia przeciwprątkowego (jeden z nich zmarł z powodu gruźlicy przed
wdrożeniem terapii).
W 2000 roku leczenie z dobrym rezultatem
ukończyło 69 chorych (89,6%). Niepowodzeniem
zakończyła się terapia 1 chorego (1,3%). Żaden
chory nie przerwał leczenia i nie stwierdzono zgonów w trakcie leczenia. Sześciu chorych uznanych
za wyleczonych przez lekarza nadzorującego terapię było faktycznie leczonych „za krótko”, a jeden
nie był leczony w ogóle (chory ten zmarł z powodu gruźlicy przed wdrożeniem terapii) (tab. 3).
Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem, w 2000 roku był istotnie statystycznie wyższy niż w roku 1995 (p = 0,0037).
Odsetek chorych, którzy przerwali leczenie w 2000
roku, oraz odsetek zgonów był istotnie statystycznie niższy niż w roku 1995 (poziom istotności odpowiednio p = 0,0005, p = 0,0184).
W 1995 roku 57,4% chorych ukończyło leczenie z dobrym wynikiem, 15,8% samowolnie
przerwało leczenie, niepowodzeniem zakończyło terapię 2,0% chorych, a zgony stanowiły
2,7%. Do grupy „inny” zakwalifikowano 22,1%
chorych.
W 2000 roku odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem, wynosił 43,4%,
a 23,3% chorych samowolnie przerwało leczenie.
Odsetek niepowodzeń leczenia i zgonów wynosił
odpowiednio 3,1% i 4,3%, a 25,6% chorych zakwa-
lifikowano do grupy „inny” (tab. 4). Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym wynikiem w 2000 roku był znamiennie niższy niż
w roku 1995 (p = 0,005).
Obserwacje odległe
Z analizy dokumentacji medycznej wynika, że
w grupie 242 chorych z 1995 roku, którzy ukończyli leczenie i zostali uznani przez lekarza prowadzącego za wyleczonych, w ciągu trzech lat po
zakończonym leczeniu przeciwprątkowym stwierdzono 2 wznowy (obie po półtora roku od zakończenia leczenia) oraz 11 zgonów — wszystkie
z przyczyn niezwiązanych z gruźlicą.
W 2000 roku w grupie 205 chorych stwierdzono 2 wznowy gruźlicy (po roku i po półtora roku)
oraz 3 zgony — wszystkie z przyczyn niezwiązanych z gruźlicą (tab. 5).
Omówienie
O sukcesie leczenia przeciwprątkowego i stałym zmniejszaniu się zapadalności na gruźlicę
decyduje odsetek chorych kończących terapię
z dobrym wynikiem, który zgodnie z wytycznymi
WHO nie powinien być niższy niż 85% [1, 14]. Do
grupy tej zalicza się pacjentów wyleczonych, u których uzyskano ujemny posiew plwociny na zakończenie leczenia, oraz chorych, którzy planowo
ukończyli wyznaczone leczenie, ale nie wykona-
www.pneumonologia.viamedica.pl
17
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
Tabela 4. Wyniki leczenia chorych w latach 1995 i 2000 w województwie warszawskim i siedleckim (wg podziału administracyjnego z 1995 r.)
Table 4. Treatment outcome in 1995 and 2000 in Warsaw and Siedlce area
Wyniki
Results
1995
Poziom istotności
p-value
2000
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Wyleczony
Cured
140
47,0
79
30,6
Leczenie ukończone
Treatment completed
31
10,4
33
12,8
Leczenie przerwane
Defaulted
47
15,8
60
23,3
p = 0,2054
Niepowodzenie leczenia
Treatment failure
6
2,0
8
3,1
p = 0,5930
Zgon/Death
w tym:
— z powodu gruźlicy
death of tuberculosis
— inny*
other causes of death
8
2,7
11
4,3
p = 0,4561
6
2,0
8
3,1
p = 0,5930
66
22,1
67
25,6
p = 0,9021
298
100,0
258
100,0
Ogółem/Total
Liczba chorych
Odsetek chorych
Number of patients Percent of patients
p = 0,0050
*1995 — 41 chorych nieleczonych w ogóle + 6 chorych leczony krócej niż miesiąc + 19 chorych leczonych „za krótko”/41 untreated patients + 6 patients treated shorter
then one month + 19 patients treated too short
*2000 —* 44 chorych nieleczonych w ogóle + 5 chorych leczonych krócej niż miesiąc + 18 chorych leczonych „za krótko”/44 untreated patients + 5 patients treated shorter then one month + 18 patients treated too short
Tabela 5. Losy chorych z lat 1995 i 2000, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem, po 3 latach od zakończenia terapii
Table 5. A three-year follow up history of the patients who had a positive treatment outcome in years 1995 and 2000
Obserwacja odległa
Follow up history
1995
2000
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Liczba chorych
Number of patients
Odsetek chorych
Percent of patients
Wznowa gruźlicy
Relapse of tuberculosis
2
0,8
2
1,0
Zgon/Death
11
2,9
3
0,9
Ogółem/Total
242
100,0
205
100,0
no u nich z różnych przyczyn badania bakteriologicznego plwociny na zakończenie terapii. Odsetek chorych, którzy przerywają leczenie, oraz odsetek zgonów i niepowodzeń leczenia nie może
zatem przekraczać łącznie 15% [1, 16].
Badanie wykazało, że w obu ocenianych latach
odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie z dobrym
wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono), był
znacznie niższy niż zalecany przez WHO (tab. 2).
W czasie stosowanej terapii negatywizację
posiewów plwociny uzyskano u 74,8% chorych
w roku 1995 i 77,6% w 2000 roku (ryc. 2). Główną
przyczyną dysproporcji między odsetkiem chorych, u których uzyskano ujemne posiewy plwo-
18
ciny w trakcie leczenia, a odsetkiem chorych odprątkowanych trwale był wysoki odsetek pacjentów, którzy samowolnie przerwali terapię już po
uzyskaniu wstępnej negatywizacji posiewów.
Stwierdzenie ujemnych posiewów w początkowej
fazie leczenia, kiedy chory najczęściej jest hospitalizowany i przyjmuje leki pod nadzorem, nie jest
jednoznaczne z wyleczeniem. Jedynie prawidłowo
przeprowadzona kuracja bez przerw w leczeniu
gwarantuje powodzenie terapii i minimalizuje ryzyko wznowy procesu chorobowego [1].
Z przeprowadzonego badania wynika, że
11,5% chorych w 1995 roku i 13,4% w roku 2000
pomimo potwierdzenia bakteriologicznego gruźli-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie
cy nie rozpoczęło leczenia przeciwprątkowego
(ryc. 1). Byli to chorzy niezarejestrowani w przychodniach chorób płuc, u których nie znaleziono
dowodów, że otrzymali oni leczenie przeciwprątkowe, oraz chorzy, którzy zmarli przed podjęciem
leczenia [17].
Leczenie gruźlicy jest długotrwałe, wymaga
podawania wielu leków jednocześnie, a te mogą
wywoływać wiele działań ubocznych. Terapia jest
więc nie tylko problemem farmakologicznym, ale
również psychologicznym i społecznym. Przekonanie chorego, który nie odczuwa żadnych objawów choroby, o konieczności przyjmowania leków
przeciwprątkowych nie jest łatwe. Dobry kontakt
z chorym, przekonanie go o zasadności leczenia
i zmotywowanie do jego kontynuowania może się
przyczynić do polepszenia ostatecznych wyników
[18–20].
W 1995 roku leczenie samowolnie przerwało
15,5% pacjentów, w 2000 roku odsetek takich chorych był podobny i wynosił 17,9% (tab. 2). W 1995
roku blisko 50% chorych, którzy przerwali leczenie, zrobiło to w chwili wypisania ze szpitala.
W 2000 roku odsetek takich chorych był jeszcze
wyższy i wynosił 65%. Z danych z piśmiennictwa
wynika, że chorzy najczęściej przerywają leczenie
właśnie po opuszczeniu szpitala [21].
W Polsce zgodnie z obowiązującym od wielu lat
prawem (Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 roku i aktualnie Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 roku) istnieje obowiązek rejestracji zachorowania na gruźlicę [22, 23]. Lekarz, który rozpoznał gruźlicę, niezależnie od specjalności, musi zgłosić zachorowanie zgodnie z obowiązującą procedurą. Jak wynika z przeprowadzonego badania, nie zawsze obowiązek ten jest dopełniany przez lekarzy. Jeśli chory rozpoczyna leczenie przeciwprątkowe w warunkach szpitalnych i zostaje wypisany w celu dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych, lekarz
wypisujący chorego powinien przesłać dokumentację dotyczącą dotychczasowego leczenia do poradni, w której chory będzie je kontynuował. Jeżeli poradnia zostaje powiadomiona o przypadku
gruźlicy, ma szansę w przypadku niezgłoszenia się
chorego podjąć działania mające na celu skłonienie go do dalszej terapii. Sprawny przekaz informacji między szpitalem a poradnią pozwoliłby na
zmniejszenie liczby przypadków, kiedy chory samowolnie przerywa leczenie w momencie zakończenia hospitalizacji.
Obserwacje wielu autorów potwierdzają, że
dobre wyniki leczenia może przynieść jedynie terapia nadzorowana [6, 7, 24–27]. Chemioterapia
bezpośrednio nadzorowana nie może ograniczać
się jedynie do obserwacji chorego podczas połykania leków. Strategia DOTS podkreśla istotną rolę
współpracy lekarza z chorym, powinien to być
układ partnerski, w którym zadaniem lekarza jest
przekonanie chorego o konieczności leczenia, wyjaśnienie wszelkich wątpliwości, zwrócenie uwagi
na zagrożenia wynikające z przerwania terapii [18].
Jak wynika z pracy Salomon i wsp. [28], wprowadzenie programu leczenia gruźlicy opartego na
terapii bezpośrednio nadzorowanej już w czasie hospitalizacji, z jednoczesnym przeprowadzeniem
szkoleń na temat zasadności leczenia, korzyści dla
zdrowia z prowadzonego leczenia oraz zagrożeń
wynikających z zaniechania terapii spowodowało, że
chorzy zaakceptowali konieczność leczenia nadzorowanego po opuszczeniu szpitala i kontynuowali je
w warunkach ambulatoryjnych, dzięki czemu większość tych chorych zakończyła leczenie planowo.
Tsuchida i wsp. [25] wykazał, że zastosowanie
po wypisaniu ze szpitala leczenia nadzorowanego
przez pielęgniarki środowiskowe spowodowało
wzrost odsetka chorych, którzy zakończyli leczenie
z dobrym wynikiem, w porównaniu z tymi, którzy
przyjmowali leki bez nadzoru z 68,3% do 87,2%.
W obu ocenianych latach stwierdzono, że gdy
chorzy samowolnie przerwali leczenie w fazie kontynuacji, już w trakcie leczenia ambulatoryjnego,
jedynie w pojedynczych przypadkach w karcie
z przychodni istniał wpis o tym, że podejmowano
próby nawiązania kontaktu z pacjentem w celu
przypomnienia o konieczności leczenia. Najczęściej, jak wynika z dokumentacji, nie podejmowano działań nakłaniających chorego do leczenia.
Po przerwie ponownie leczono 12 chorych
w 1995 roku i 7 w roku 2000, ale tylko połowa z nich
zakończyła leczenie z dobrym wynikiem, pozostali po
raz kolejny zaprzestali leczenia. Z badania przeprowadzonego w Istambule sukcesem zakończyło leczenie 85% chorych, którzy byli leczeni po przerwie [29].
Przerwanie leczenia jest dla zdrowia publicznego zjawiskiem groźniejszym niż zgony z powodu
gruźlicy, ponieważ niepełne leczenie chroni chorego przed śmiercią, ale jednocześnie sprawia, że rośnie liczba osób będących źródłem zakażenia. Chorzy leczący się niesystematycznie dłużej prątkują,
częściej dochodzi u nich do rozwinięcia się oporności na podstawowe leki przeciwprątkowe, co
wymaga stosowania leków drugiego rzutu i przedłużenia leczenia [4].
Przyczyną przerw w leczeniu może być również zła tolerancja leków przeciwprątkowych [30].
Jednak w omawianym materiale taka sytuacja wystąpiła tylko w pojedynczych przypadkach. W badanej grupie chorych w 1995 roku 16, a w 2000
roku 3 chorych przerywało leczenie z powodu
www.pneumonologia.viamedica.pl
19
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
wystąpienia objawów ubocznych (tab. 1). Dokumentacja medyczna nie pozwoliła na ocenę przyczyn zbyt wczesnego odstawienia leków. W większości przypadków wystąpiły niesprecyzowane objawy uboczne bez obiektywnego potwierdzenia
w wynikach badań laboratoryjnych, co przemawia
za możliwością zbyt pochopnego odstawiania istotnych leków przeciwprątkowych.
Niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2,4%
chorych w roku 1995 i 2,7% w 2000 roku (tab. 2).
Byli to chorzy, u których stwierdzono wielolekową
oporność na leki, oraz chorzy leczący się niesystematycznie.
Zgony z powodu gruźlicy stwierdzono zarówno wśród tych, którzy nie rozpoczęli leczenia, jak
również leczonych przeciwprątkowo. U leczonych
chorych do zgonów z powodu gruźlicy dochodziło
najczęściej w pierwszych dniach terapii, co oznacza,
że trafili oni do szpitala w stanie ciężkim i leczenie
wdrożono za późno.
Do grupy „inny” wynik leczenia zaliczono
chorych, którzy nie spełniali kryteriów pozwalających włączyć ich do kategorii wyników leczenia
zdefiniowanych przez WHO. Były to osoby nieleczone oraz chorzy, którym lekarz nadzorujący terapię podawał leki za krótko [31]. Odsetek takich
chorych wynosił 18,2% w roku 1995 i 22,1%
w 2000 roku (tab. 2). Podobny odsetek chorych,
którzy zakończyli leczenie z wynikiem „inny”, podają Sevim i wsp. [32] oraz Lillebaek i wsp. [33].
Z obserwacji wielu krajów wynika, że jedynie
terapia bezpośrednio nadzorowana może poprawić
wyniki leczenia [7, 11, 13, 27].
Skuteczność strategii DOTS potwierdzają również obserwacje własne. Porównując wyniki leczenia chorych na terenie byłego województwa gdańskiego, gdzie w 2000 roku prowadzono terapię bezpośrednio nadzorowaną, stwierdzono istotną poprawę w porównaniu z rokiem 1995, kiedy terapia
nadzorowana na tym obszarze nie była stosowana
w warunkach ambulatoryjnych. Należy podkreślić,
że w 2000 roku żaden pacjent nie przerwał leczenia, podczas gdy w 1995 roku przerwało terapię
prawie 15% chorych (tab. 3).
Porównując wyniki leczenia chorych w latach
1995 i 2000 w województwach warszawskim i siedleckim, gdzie nie stosowano strategii DOTS,
stwierdzono, że w 2000 roku istotne zmniejszył się
odsetek chorych, którzy zakończyli leczenie z dobrym wynikiem, zaś odsetek chorych, którzy przerwali leczenie oraz zakończyli terapię niepowodzeniem, nie różnił się znamiennie (tab. 4).
Sprawnie działający system opieki zdrowotnej
poparty nakładami finansowymi przynosi wymierne efekty, czego dowodzą wyniki leczenia osiągnię-
20
te w Nowym Yorku. Od 1988 do 1994 roku budżet przeznaczony na program walki z gruźlicą
wzrósł z 4 do 40 milionów dolarów, wprowadzono na szeroką skalę leczenie bezpośrednio nadzorowane. Do końca 1994 roku takie leczenie otrzymywało 1200 chorych, podczas gdy w 1983 roku
tylko 50 osób. Pracownicy socjalni w celu upewnienia się, że chorzy przyjmują zalecane leczenie,
odwiedzali domy pacjentów, ich miejsca pracy,
w poszukiwaniu ludzi bezdomnych pojawiali się
w schroniskach, opuszczonych domach, parkach,
stacjach metra. Od 1991 roku Departament Zdrowia zalecił stosowanie u wszystkich chorych
schematu z zastosowaniem co najmniej czterech
leków przeciwprątkowych (INH, RMP, pirazyny
[PZA, pyrazinamide] i etambutolu [EMB, ethambutol]), co z jednej strony pozwoliło na szybsze
odprątkowanie chorych przy jednoczesnym skróceniu leczenia, z drugiej zaś zminimalizowało
możliwość niepowodzenia leczenia w przypadku
wystąpienia oporności na leki [2]. Już w ciągu
dwóch lat uzyskano 21-procentowy spadek nowych zachorowań na gruźlicę, a liczba osób, które
ukończyły leczenie sukcesem, wzrosła w 1994 do
ponad 90%, podczas gdy w 1985 roku wynosiła
mniej niż 50% [34].
Doświadczenia z Baltimore w Stanach Zjednoczonych pokazują, że DOT obejmujący swym
zasięgiem wszystkich chorych jest lepszy od ograniczonego tylko do grup ryzyka [6].
W Chinach i na Kubie po wprowadzeniu strategii DOTS uzyskano 90% dobrych wyników leczenia [7].
Aby walka z gruźlicą była skuteczna, musi istnieć program jej zwalczania [35, 36]. Jeżeli system
nie działa sprawnie, nawet kraje bogate nie osiągają
wyników leczenia wymaganych przez WHO [37].
W Polsce, według Centralnego Rejestru Gruźlicy,
od wielu lat wznowy stanowią około 10% zachorowań na gruźlicę [38]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, do kolejnego zachorowania na gruźlicę dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych dwóch
lat od zakończenia leczenia [33].
W grupie chorych na gruźlicę płuc rozpoznaną
w 1995 roku, którzy ukończyli leczenie sukcesem,
w ciągu 3 lat od jego zakończenia stwierdzono
2 wznowy. W obu przypadkach wystąpiły one po
1,5 roku od ukończenia terapii. W grupie chorych
na gruźlicę płuc rozpoznaną w 2000 roku, którzy
ukończyli zaplanowaną terapię, 4 osoby leczono ponownie. Tylko w 2 przypadkach nawroty gruźlicy
były potwierdzone bakteriologicznie, a więc spełniały kryterium wznowy zgodny z definicją WHO [1, 14].
Jedną wznowę rozpoznano po roku, drugą — po
1,5 roku od ukończenia leczenia (tab. 5).
www.pneumonologia.viamedica.pl
Izabela Siemion-Szcześniak, Jan Kuś, Wyniki leczenia chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie
Jak wynika z przedstawionych danych, odsetek wznów wśród chorych, którzy zakończyli zaleconą terapię, był niski i wynosił odpowiednio 0,8%
i 1,0% (tab. 5). Podobne wyniki leczenia wśród chorych współpracujących uzyskiwane są również
w innych krajach [33, 37, 39]. W przypadku chorych
niesubordynowanych odsetek wznów jest wyższy [39]. W Szwajcarii w grupie chorych niewspółpracujących w ciągu 3 lat od zakończenia leczenia
obserwowano 21% ponownych zachorowań [37].
W grupie chorych z roku 1995, którzy ukończyli leczenie, zmarło 11 (2,9%) osób, zaś w grupie chorych z roku 2000 — 3 osoby (0,9%), ale
w żadnym z tych przypadków przyczyną zgonu nie
była gruźlica (tab. 5).
Wynik badania wykazał, że rezultaty leczenia chorych na terenie badanych województw
były gorsze od wyników raportowanych do Centralnego Rejestru Gruźlicy w Instytucie Gruźlicy
i Chorób Płuc w Warszawie [40]. Odsetek chorych, którzy ukończyli leczenie sukcesem zarówno w 1995, jak i 2000 roku, był niższy od zalecanego przez WHO. Wynika to przede wszystkim
z dużej grupy chorych nieleczonych oraz tych, którzy samowolnie przerwali leczenie. Najczęściej do
przerwania terapii dochodziło bezpośrednio po
wypisaniu chorego ze szpitala i kierowaniu go do
poradni w celu kontynuowania leczenia.
Zalecana przez WHO terapia bezpośrednio nadzorowana, stosowana u chorych leczonych ambulatoryjnie, ma na celu zapobiegać przerywaniu leczenia, a tym samym poprawiać jego skuteczność.
Bezpośrednio nadzorowane przyjmowanie leków
prowadzone było w 1995 roku jedynie w przypadku chorych hospitalizowanych. W okresie zbierania materiału poza wyznaczonymi regionami (województwa podlaskie i gdańskie) nie stosowano na
ogół leczenia bezpośrednio nadzorowanego u chorych leczonych ambulatoryjnie. Dowodem na poprawę skuteczności leczenia dzięki wprowadzeniu
strategii DOTS są wyniki uzyskane w 2000 roku na
terenie byłego województwa gdańskiego, które są
istotnie lepsze w porównaniu z rokiem 1995, czyli
przed wprowadzeniem tej strategii.
istotnie gorsze od uzyskanych w roku 1995,
zaś rezultaty uzyskane na terenie byłego województwa gdańskiego w 2000 roku po wprowadzeniu strategii DOTS były istotnie lepsze
niż w roku 1995, co przemawia za skutecznością tej strategii.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Wnioski
1.
2.
19.
Odsetek chorych trwale odprątkowanych
w kohorcie, którzy zakończyli leczenie z dobrym
wynikiem (wyleczeni i leczenie ukończono),
wynosił 58,8% w 1995 roku i 54% w 2000 roku
i był niższy od odsetka zalecanego przez WHO,
który powinien wynosić co najmniej 85%.
Wyniki leczenia na terenie województw mazowieckiego i siedleckiego w 2000 roku były
20.
21.
22.
23.
WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes 2003; WHO/CDS/TB/03.313.
Combs D.L., O’Brien R.J., Geiter L.J. USPHS Tuberculosis ShortCourse Chemotherapy Trial 21: effectiveness, toxicity, and acceptability: the report of final results. Ann. Intern. Med. 1990;
112: 397–406.
Raviglione M.C., Snider D.E., Kochi A. Global epidemiology of
tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic.
JAMA 1995; 273: 220–226.
Frieden T.R., Sterling T.R., Munsiff S.S., Watt C.J., Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887–899.
World Health Organization. WHO. Tuberculosis Programme:
Framework for effective tuberculosis control. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1994. Publication WHO/TB
1994; 179.
Chaulk C.P., Moore-Rice K., Rizzo R., Chaisson R.E. Eleven
years of community-based directly observed therapy for tuberculosis. JAMA 1995; 274: 945–951.
China Tuberculosis Control Collaboration: Results of directly
observed short-course chemotherapy in 112 842 Chinese patients
with smear-positive tuberculosis. Lancet 1996; 347: 358–362.
Jasmer R.M., Seaman C.B., Gonzalez L.C., Kawamura L.M.,
Osmond D.H., Daley C.L. Tuberculosis treatment outcomes. Directly observed therapy compared with self-administered therapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 561–566.
Mawer C., Ignatenko N.V., Wares D.F. i wsp. Comparison of the
effectiveness of WHO short-course chemotherapy and standart
Russian antituberculous regimens in Tomsk, western Siberia.
Lancet 2001; 358: 445–449.
Migliori G.B., Centis R. Problems to control TB in Eastern Europe and consequences in low incidence countries. Monaldi
Arch. Chest Dis. 2002; 57: 285–290.
Hong Y.P., Kim S.J., Lew W.J., Lee S.H., Lee E.K. Cohort analyses of the treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis
patients under programme conditions in Korea, 1983–1994. Int.
J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2: 365–371.
Zhagan L.X., Kan G. Trend of initial drug resistance of tubercle
bacilli isolated from new patients with pulmonary tuberculosis
and its correlation with the tuberculosis programme in Beijing.
Tubercle Lung Dis. 1995; 76: 100–103.
Iseman M.D. Tuberculosis therapy: past, present and future.
Eur. Respir. J. 2002; 20 (supl. 36): 87–94.
WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes; World Health Organization Geneva 1993.
Sawicki F. Elementy statystyki dla lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1982.
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Podręcznik gruźlicy — zalecenia NPZG. Warszawa 2001: 1–97.
Siemion-Szcześniak I., Kuś J. Pułapki rejestracji — dlaczego
chorzy na gruźlicę płuc potwierdzoną posiewami plwociny
nie są leczeni? Pneumonol. Alergol. Pol. 2005; 73: 57–62.
Frieden T.R., Driver C.R. Tuberculosis control: past 10 years
and future progress. Tuberculosis 2003; 83: 82–87.
Salles C.L.G., Conde M.B., Hofer C. i wsp. Defaulting from antituberculosis treatment in teaching hospital in Rio de Janeiro.
Brazil. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004; 8: 318–322.
Sbarbaro J.A., Sbarbaro J.B. Compliance and supervision of chemotherapy of tuberculosis. Sem. Resp. Inf. 1994; 9: 120–127.
Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City:
human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline
of tuberculosis control programs. Am. Rev. Respiro. Dis. 1991;
144: 745–749.
Dz. U. 59 nr 27 poz. 170. Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 r.
Dz. U. 01 nr 126 poz. 1384. Ustawa o chorobach zakaźnych
i zakażeniach z 6 września 2001 r.
www.pneumonologia.viamedica.pl
21
Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 1, strony 11–22
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
22
Iseman M.D., Cohen D.L., Sbarbaro J.A. Directly observed treatment of tuberculosis. We can’t afford not to do it. N. Engl.
J. Med. 1993; 328: 576–578.
Tsuchida K., Koyanagi H. Outcome of directly observed therapy for tuberculosis in Yokohama City, Japan. Int. J. Tuberc.
Lung Dis. 2003; 7: 730–734.
Weis S.E., Slocum P.C., Blais F.X. i wsp. The effect of directly
observed therapy on rates of drug resistance and relapse in
tuberculosis. N. Engl. J. Med. 1994; 330: 1179–1184.
Zalesky R., Abdullajev F., Khechinashvili G. i wsp. Tuberculosis control in the Caucasus: successes and constraints in DOTS
implementation. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3: 394––401.
Salomon N., Perlman D.C., Rubenstein A., Mandelman D.,
McKinley F.W., Yancovitz S.R. Implementation of universal
directly observed therapy at a New York City hospital and
evaluation of an out-patient directly observed therapy program.
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997; 1: 397–404.
Sevim T., Atac G., Güngör G. i wsp. Treatment outcome of
relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. Int.
J. Tuberc. Lung Dis. 2002; 6: 320–325.
Zierski M., Bek E. Side-effects of drug’s used in short-course
chemotherapy for pulmonary tuberculosis. A controlled clinical study. Tubercle 1980; 61: 41–49.
Siemion-Szcześniak I., Kuś J. Ocena jakości leczenia chorych
na gruźlicę płuc potwierdzoną prątkowaniem. Pneumonol.
Alergol. Pol. 2005; 73: 63–70.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Sevim T., Aksoy E., Özmen I. i wsp. Treatment adherence of
717 patients with tuberculosis in a social security system hospital in Istanbul, Turkey. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002; 6: 25–
–31.
Lillebaek T., Poulsen S., Kok-Jensen A. Tuberculosis treatment
in Denmark: treatment outcomes for all Danish patients in1992.
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3: 603–612.
Frieden T.R., Fujiwara P.I., Washko R.M., Hamburg M.A. Tuberculosis in New York City — turning the tide. N. Engl. J. Med.
1995; 333: 229–233.
Zhang L.X., Kan G. Tuberculosis control programme in Beijing.
Tubercle Lung Dis. 1992; 73: 162–166.
Zhao F., Zhao Y., Liu X. Tuberculosis control in China. Tubercle Lung Dis. 2003; 83: 15–20.
Zellweger J.P., Coulon P. Outcome of patients treated for tuberculosis in Vaud County, Switzerland. Int. J. Tuberc. Lung Dis.
1998; 2: 372–377.
Szczuka I. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce
w 2000 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 2001.
Chan S.L., Wong P.C., Tam C.M. 4-, 5- and 6-month regimens
containing isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and streptomycin for treatment under program condition in Hong Kong. Tubercle Lung Dis. 1994; 75: 245–250.
Snyder D. C. Cost savings from new strategies for tuberculosis
control in Poland. Global Tuberculosis Programme WHO/TB/
98: 1–44.
www.pneumonologia.viamedica.pl