Zaświadczenie o wynagrodzeniu i zatrudnieniu

MiejscowoĞü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................
(pieczĊü nagáówkowa pracodawcy)
ZAĝWIADCZENIE
ZaĞwiadcza siĊ, Īe Pan/Pani*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Urodzony(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zamieszkaáy(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
legitymujący(a) siĊ dowodem osobistym serii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jest zatrudniony(a) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . na czas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WyĪej wymieniony(a) znajduje / nie znajduje *) siĊ w okresie wypowiedzenia umowy o pracĊ.
Zakáad pracy znajduje / nie znajduje *) siĊ w stanie likwidacji lub upadáoĞci.
ĝrednie miesiĊczne wynagrodzenie z ostatnich 3 miesiĊcy wynosi:
BRUTTO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
NETTO:
..............................................
i jest / nie jest *) obciąĪone sądowymi lub administracyjnymi tytuáami egzekucyjnymi.
Sporządziá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
)
*
niepotrzebne skreĞliü
...........................
(pieczĊü i podpis pracodawcy)