zmiana przeznaczenia gruntu

Jeleśnia, dnia ………………………
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………..
/Imię i Nazwisko, dokładny adres i nr telefonu/
WÓJT GMINY JELEŚNIA
34-340 Jeleśnia
Ul. Plebańska 1
WNIOSEK
W SRAWIE SPORZĄDZENIA ZMIANY STUDIUM UWARUNKOWAŃ I
KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO GMINY JELEŚNIA
Niniejszym wnoszę o dokonanie zmiany przeznaczenia dla terenu, obejmującego
nieruchomość(-ci) o nr ewiden.: ……………………………………………………………..
karta mapy………….obręb ………………………………………………………………….....
położonej(-ch) w miejscowości ………………………przy ulicy ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
pod* ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
W zakresie o pow.**……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Obecnie przedmiotowy teren użytkowany jest jako (określić obecny sposób użytkowania):
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
W pobliżu znajduje się (określić rodzaj zabudowy, możliwość podłączenia do sieci
wodociągowej, kanalizacyjnej, elektroenergetycznej, gazowej itp.): ………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania przedmiotową działką wynikające z
tytułu własności***/współwłasności/dzierżawy/w przypadku innego wpisać właściwe ………
…………………………………………………………………………………………………..
* podać rodzaj zabudowy lub zagospodarowania terenu wg dokładnego opisu lub
przykładowych kategorii przeznaczenia:
- zabudowa: mieszkaniowa jednorodzinna, wielorodzinna, zagrodowa
- zabudowa: usługowa, produkcyjna
- zalesienie
- droga
** podać zakres wnioskowany do zmian i dokładnie oznaczyć na załączonej mapie
*** niepotrzebna skreślić
……………………………………
/podpis wnioskodawcy/
Załącznik:
- 1 egz mapki ewidencyjnej lub sytuacyjnej + orientacja np. 1:10 000