WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie
Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie
Kalisz, dnia ........................................... ................................................................ ................................................................ (Wnioskodawca) ................................................................ ................................................................ (adres, nr telefonu) Zarząd Dróg Miejskich ul. Złota 43 62-800 Kalisz WNIOSEK o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy w pasie drogowym Zwracam się o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy: ................................................................................................................................................. w Kaliszu (nazwa ulicy) w celu umieszczenia ................... sztuk jednostronnych / dwustronnych * reklam. Wymiary zewnętrzne reklamy: dł. [m].................... szer. [m]..................... powierzchnia .................... m2 Miejsce umieszczenia reklamy: .............................................................................................................. (np. jezdnia, chodnik, pobocze, pas zieleni, słup energetyczny i inne) Planowany termin umieszczenia reklam w pasie drogowym od dnia ............................................ do dnia ............................................ UWAGA: Powierzchnia zajęcia pasa drogowego liczona jako powierzchnia tablicy reklamowej. Odpowiedzialnym za zajęcie pasa drogowego jest ................................................................................ ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................ tel. .................................................. Do wniosku dołącza się: − mapę sytuacyjną w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją reklamy, − projekt reklamy (wymiary, sposób montażu, kolorystyka itd.), − w przypadku umieszczenia reklam na słupach oświetlenia ulicznego bądź słupach energetycznych zgodę właściciela bądź administratora tych słupów, a gdy reklama umocowana jest do budynku (np. baner) zgodę właściciela lub administratora tego budynku. ................................................................ (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić