Page 1 Instrukcja: PO PIERWSZE: Na termometrze po prawej

Transkrypt

Instrukcja:
Skrajne obciążenie
PO PIERWSZE: Na termometrze po prawej stronie
proszę zakreślić liczbę (0-10) najlepiej opisującą,
jak bardzo obciążeni czuli się Państwo w ostatnim
tygodniu, łącznie z dzisiaj.
Brak obciążenia
PO DRUGIE: Proszę podać, czy w jednym z poniższych obszarów mieli Państwo problemy w
ostatnim tygodniu, łącznie z dzisiaj. Dla każdego obszaru zaznaczyć TAK lub NIE.
TAK
NIE
TAK

Problemy praktyczne
Sytuacja mieszkaniowa
Ubezpieczenie
Praca/szkoła
Transport
Opieka nad dziećmi

Problemy rodzinne
W stosunkach z partnerem
W stosunkach z dziećmi

Problemy emocjonalne
Zmartwienia
Lęki
Smutek
Depresja
Nerwowość
Utrata zainteresowania
codziennymi czynnościami
Kwestie duchowe/religijne
W odniesieniu do Boga
Utrata wiary

NIE

Problemy fizyczne
Bóle
Nudności
Zmęczenie
Sen
Ruch/mobilność
Mycie się, ubieranie
Wygląd zewnętrzny
Oddychanie
Stany zapalne w jamie ustnej
Jedzenie/odżywianie
Zaburzenia trawienia
Zaparcia
Biegunka
Zmiany w oddawaniu moczu
Gorączka
Sucha/swędząca skóra
Suchy/zatkany nos
Mrowienie rąk/stóp
Uczucie spuchnięcia/nabrzmiałości
Pamięć/koncentracja
Problemy seksualne
Inne problemy: _______________________________________________________________
NCCN 1.2005 Distress Management Guideline. © National Comprehensive Cancer Network. Wszelkie prawa zastrzeżone. Wersja niemiecka: Mehnert, A., Müller, D., Lehmann, C.,
Koch, U. (2006) Die deutsche Version des NCCN Distress-Thermometers - Empirische Prüfung eines Screening-Instruments zur Erfassung psychosozialer Belastung bei
Krebspatienten. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (3), 213-223.