Załącznik nr 2 do SIWZ UMOWA

Transkrypt

Załącznik nr 2 do SIWZ UMOWA
Załącznik nr 2 do SIWZ
UMOWA - projekt
O ZARZĄDZANIE SYSTEMEM JAKOŚCI ORAZ
ŚREDNIM I NIśSZYM PERSONELEM MEDYCZNYM
W dniu ………….2008r. pomiędzy
Szpitalem Powiatowym im. Prof. Romana Drewsa ul. śeromskiego 29 ChodzieŜ
reprezentowanym przez:
Krzysztof Szplit - Dyrektor
zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym
a
………………………………………………
………………………………………………
zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą
na podstawie przepisów:
została zawarta umowa o następującej treści:
Przedmiot umowy
§l
1.Zamawiający zleca, a wykonawca przyjmuje obowiązek zarządzania systemem jakości oraz
średnim i niŜszym personelem medycznym w Szpitalu Powiatowym w ChodzieŜy.
2.Czynności objęte umową określa załącznik do umowy stanowiący jej integralną część.
§2
1.Wykonawca zarządza systemem jakości oraz średnim i niŜszym personelem medycznym
zatrudnionym w Szpitalu Powiatowym w ChodzieŜy .
2.Wykonawca zobowiązuje się do wykonywania usług o których mowa w §1 nieprzerwanie
przez okres obowiązywania umowy na warunkach w niej określonych.
3. Wykonawca jest zobowiązany do wskazania Dyrekcji Szpitala osoby zastępującej oraz
okres zastępstwa w kaŜdym przypadku bez względu na czas trwania nieobecności. Osoba
zastępująca musi posiadać kwalifikacje odpowiadające kwalifikacjom wymaganym
w rozporządzeniu MZiOS z dnia 14 kwietnia 1992r.(Dz.U.nr37 z późn. zmianami).
Postanowienia ogólne
§3
1.Wykonawca oświadcza, Ŝe posiada kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania
przedmiotu niniejszej umowy na terenie działania szpitala.
2. O utracie uprawnień, o których mowa w §2 wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie
do poinformowania o tym fakcie na piśmie.
3. Wykonawca zobowiązuje się do rzetelnego realizowania warunków umowy przy
wykorzystaniu wiedzy i umiejętności fachowych z uwzględnieniem postępu nauk medycznych,
z zachowaniem najwyŜszej staranności i zgodnie z zasadami etyki pielęgniarskiej.
4. Strony zobowiązują się do przestrzegania odpowiednich przepisów dotyczących nadzoru
nad wykonywaniem świadczeń medycznych przez średni i niŜszy personel, w tym przyjętych
standardów postępowania medycznego.
5. Wykonawca ma obowiązek przedstawienia uwierzytelnionych kopii dokumentów
potwierdzających uprawnienia do realizacji warunków umowy.
Prawa i obowiązki stron
§4
1. Zamawiający zobowiązuje się zapewnić wykonawcy dostęp do dokumentacji
medycznej objętej przedmiotem umowy.
2. Wykonawca zobowiązuje się do nadzorowania dokumentacji systemu zarządzania jakością
oraz dokumentacji pielęgniarskiej, zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym względzie
i zasadami ustalonymi przez zamawiającego.
3. Wykonawca zobowiązuje się do sporządzania sprawozdań do celów statystycznych
i dokumentów do celów rozliczeniowych na Ŝądanie zamawiającego.
4. Wykonawca zobowiązany jest do zachowania tajemnicy w zakresie informacji uzyskanych
w związku z wykonywaniem czynności objętych umową dotyczących pacjentów,
pracowników Szpitala i Szpitala jako zakładu pracy.
5. Zamawiający udostępnia wykonawcy informacje o kosztach i przychodach
szpitala niezbędne do wykonywania czynności objętych umową.
§5
1. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności jeśli szkoda powstała z zawinionych przyczyn
leŜących po stronie wykonawcy.
§6
1. Z zastrzeŜeniem §2 pkt 3 wykonawca zobowiązuje się wykonywać osobiście czynności
objęte niniejszą umową.
2. Usługi w ramach niniejszej umowy wykonawca będzie świadczył w siedzibie zamawiającego
we wszystkie dni tygodnia bez limitu czasowego.
3. W stanach wyŜszej konieczności (katastrofy, klęski Ŝywiołowe, epidemie itp. ) zamawiający moŜe
zobowiązać wykonawcę do pozostawania w dyspozycji wykraczającej poza regulamin
4. W trakcie trwania umowy wykonawca we własnym zakresie i na własny koszt zaopatruje
się w osobistą standardową odzieŜ ochronną .
§7
1. Wykonawca zobowiązuje się do zarządzania systemem jakości oraz średnim i niŜszym
personelem szpitala osobiście tak, by jakość świadczeń medycznych udzielanych przez ten
personel była jak najwyŜsza.
2. Nadzór oraz odpowiedzialność nad takim udzielaniem świadczeń sprawuje i ponosi
wykonawca.
3. Wykonawcy przysługuje prawo dokonywania ocen pracy i kontroli osób jemu
podległych, zatrudnionych w szpitalu z jednoczesną moŜliwością składania stosownych
wniosków co do ich zatrudnienia
§8
1. Wykonawca w czasie realizacji warunków umowy o których mowa w §l, korzysta
bezpłatnie z obowiązujących druków do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz dokumentacji
systemu zarządzania jakością niezbędnej do realizacji zadań.
2. Wykonawca w trakcie trwania umowy korzystać będzie z bazy lokalowej szpitala - nieodpłatnie.
3. Zamawijący będzie ponosił koszty szkoleń związanych z wprowadzonym Systemem Zarządzania
Jakością .
§9
1. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli realizacji umowy.
2. Wykonawca ma obowiązek poddania się kontroli uprawnionych podmiotów kontrolujących
zamawiającego.
§10
1. Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za wykonywane czynności wobec osób trzecich.
§11
1. Zamawiający będzie dokonywał zapłaty za świadczenia zdrowotne objęte zakresem
umowy wykonane przez wykonawcę na podstawie niniejszej umowy.
2. Strony ustaliły za wykonanie świadczenia objętego niniejszą umową stawkę miesięczną
w wysokości: …………….. zł. brutto
słownie: ……………………………..
Łączna kwota umowy brutto: …………………..zł.
słownie: ……………………………………………
NaleŜność będzie pomniejszona o koszty uzyskania przychodu oraz o zaliczkę na podatek
dochodowy.
3. NaleŜności będą regulowane przelewem na wskazane przez wykonawcę konto bankowe
płatne do dziesiątego następnego miesiąca .
4. Dopuszcza się moŜliwość negocjowania premii lub nagrody w przypadku przyznawania
powyŜszych pracownikom szpitala.
5. Jeśli wykonawca swoimi działaniami spowoduje powstanie ryzyka w realizacji obowiązków
wymienionych w §4 pkt.2 , to zamawiający zastrzega sobie prawo do obciąŜenia wykonawcy karą
umowną w wysokości 15 % miesięcznej wartości umowy za dany okres.
6. Jeśli wykonawca rozwiąŜe umowę przed jej końcem zapłaci zamawiającemu karę w wysokości
3-krotnego miesięcznego wynagrodzenia.
Postanowienia końcowe
§12
1. Niniejsza umowa zawarta jest na czas określony : 02.12.2008r. do 30.11.2010r.
§13
1. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, Ŝe wykonanie umowy nie leŜy
w interesie publicznym, czego nie moŜna było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, zamawiający
moŜe odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach.
W takim przypadku kar umownych nie stosuje się.
2. Umowa moŜe być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku :
-naruszenia przez zarządzającego zasad etyki pielęgniarskiej,
-utraty prawa wykonywania zawodu przez zarządzającego
-trwałego zaprzestania przez zarządzającego świadczenia usług w ramach
niniejszej umowy,
-innego cięŜkiego naruszenia przez zarządzającego postanowień umowy.
§14
1. Strony ustalają, Ŝe umowa moŜe ulec zmianie zgodnie z art. 144 uPzp.
§15
Wszelkie spory mogące wynikać między stronami powinny być rozstrzygane w drodze
negocjacji, a jeśli nie przyniosą one skutku to sprawę rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby
szpitala.
§16
Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem niewaŜności.
§17
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego
§18
Integralną część niniejszej umowy stanowi załącznik nr 1 do umowy.
§19
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla kaŜdej
ze stron
...............................................................
Zamawiający
.................................................
Wykonawca
Załącznik nr 1 do umowy o zarządzanie systemem jakości oraz średnim i niŜszym personelem
medycznym
Opis stanowiska i regulamin pracy pełnomocnika do spraw systemu zarządzania
jakością oraz zarządzania średnim i niŜszym personelem medycznym
Szpitala Powiatowego im. Prof. Romana Drewsa w ChodzieŜy
1. Jednostka organizacyjna -Szpital Powiatowy w ChodzieŜy.
2. Nazwa stanowiska-pełnomocnik do spraw systemu zarządzania jakością oraz średnim i niŜszym
personelem medycznym
3. Podległość słuŜbowa-Dyrektor szpitala
4. 0dpowiedzialność za wdroŜenie systemu zarządzania jakością oraz właściwe zorganizowanie
pracy personelu pielęgniarskiego i innego medycznego oraz nadzór nad realizacją opieki
pielęgniarskiej nad pacjentami.
5. Rola i zadania pełnomocnika do spraw systemu zarządzania jakością oraz zarządzania średnim
i niŜszym personelem medycznym:
-wspieranie dyrekcji w realizacji i komunikacji polityki jakości szpitala
-szkolenie najwyŜszego kierownictwa w zakresie zasad zarządzania jakością.
-koordynowanie ustalania celów jakości , współpraca przy kreowaniu i uaktualnianiu planu
zarządzania jakością.
-pomoc w interpretacji wymagań normy w odniesieniu do konkretnych zagadnień/problemów
w zakładzie,
-pomoc w opracowaniu i weryfikacji dokumentów.
-pomoc w odnalezieniu optymalnych rozwiązań , odpowiednich do profilu zakładu.
-opracowywanie miesięcznych raportów dotyczących skuteczności SZJ.
-szkolenia kierowników jednostek organizacyjnych i kluczowych pracowników w zakresie SZJ.
-koordynacja i nadzór nad opracowywaniem procedur, instrukcji, zarządzeń itp. dokumentów
dotyczących zapewnienia jakości.
-przeprowadzanie auditów wewnętrznych i testów dotyczących wymagań jakościowych przyjętych
normami i polityką jakości w firmie.
-koordynacja badań satysfakcji klientów i pracowników.
-utrzymywanie kontaktów z jednostką certyfikującą.
-nadzór nad prowadzoną dokumentacją SZJ.
-nadzorowanie procesu certyfikacji SZJ
-nadzór nad poziomem i organizacją pracy podległego personelu
(pielęgniarki i połoŜne zarządzające średnim personelem medycznym w oddziałach,
mgr pielęgniarstwa, pielęgniarki, połoŜne, asystentki pielęgniarskie, salowe, pracownicy
centralnej sterylizatorni, ewentualnie na polecenie dyrektora- inny personel medyczny
lub pomocniczy).
-kontrolowanie przestrzegania przez personel obowiązujących regulaminów pracy
-czuwanie nad stanem sanitamo-epidemiologicznym szpitala
-przeprowadzanie systematycznych kontroli pracy podległego personelu
-organizowanie szkoleń wewnątrz i pozazakładowych dla personelu zgodnie
z zapotrzebowaniem szpitala
-organizowanie odpraw dla pielęgniarek zarządzających oddziałami
-zatwierdzanie rozkładów pracy(grafików) przygotowanych przez oddziałowe
-sporządzanie planów urlopów
-ustalanie zastępstw na czas urlopu lub nieobecności pracowników
-przedstawianie dyrektorowi szpitala propozycji przyjęcia ,przeniesienia lub zwolnienia
pracownika
-nadzór nad terminowością badań okresowych i szczepień ochronnych pracowników
-prowadzenie analizy i oceny stanu zabezpieczenia opieki pielęgniarskiej
-kontrola pracy kierowniczej kadry pielęgniarskiej w zakresie powierzonych jej zadań
-opiniowanie projektów inwestycyjnych i remontowych w części dotyczącej opieki nad
pacjentem
-wdraŜanie standardów i procedur w opiece pielęgniarskiej
-dbałość o dobre wyposaŜenie warsztatu pracy podległego personelu
-prowadzenie okresowych badań satysfakcji pacjenta, analiza wyników i likwidacja
nieprawidłowości zgodnie z kompetencjami
-współpraca z dyrekcją w zakresie przygotowania szpitala do akredytacji (lub innego
standardu jakości )
-udział w realizacji ustawy o zamówieniach publicznych
-prowadzenie działań marketingowych na rzecz szpitala
-nadzór i kontrola przestrzegania zasad i obowiązujących przepisów o ochronie zdrowia
i Ŝycia pracowników ,przepisów przeciwpoŜarowych, statutu, regulaminu zakładowego
-prowadzenie działań na rzecz promocji zdrowia
-współpraca z wszystkimi komórkami szpitala
-ścisłe przestrzeganie tajemnicy słuŜbowej
-przygotowywanie i aktualizowanie opisów stanowiska i regulaminów pracy podległych
stanowisk pracy
-podnoszenie własnych kwalifikacji
-zapoznawanie personelu z aktami prawnymi dotyczącymi zawodów pielęgniarki i połoŜnej
oraz przestrzeganie przepisów zawartych w tych aktach
-współpraca z samorządem zawodowym pielęgniarek i połoŜnych
6. W specyficznych sytuacjach pełnomocnik do spraw SZJ jest zobowiązany wykonać polecenia
słuŜbowe dyrektora zakładu nie objęte niniejszym regulaminem, a związane z prawidłowym
funkcjonowaniem zakładu.
7. Ponadto pełnomocnik do spraw SZJ jest zobowiązany do:
-przestrzegania przepisów bhp i ppoŜ
-przestrzegania dyscypliny pracy
-stosowania się do przepisów Regulaminu Pracy obowiązującego w zakładzie pracy
-zabezpieczenia powierzonego mienia
…………………………………
Zamawiający
……………………………………
Wykonawca
ZATWIERDZAM:
Krzysztof Szplit
05.11.2008r.
SPECYFIKACJA
Szpital Powiatowy im. prof. Romana Drewsa w ChodzieŜy ul. śeromskiego 29
tel. (67) 282-05-70, fax. (67) 282-93-21 ogłasza przetarg nieograniczony na podstawie art.10 ust.1
oraz art. 39-46 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych Dz. U. Nr 19,
poz.177 (tekst jednolity z dnia 20.11.2007r. Dz.U. Nr 223, poz.1655)
na pełnomocnika ds. systemu zarządzania jakością i zarządzania średnim i niŜszym
personelem medycznym
CPV 79420000-4
Termin realizacji zamówienia od 02.12.2008r. do 30.11.2010r.
1.
Przedmiotem zamówienia jest zarządzanie systemem jakości i zarządzanie średnim
i niŜszym personelem medycznym. Szczegółowy opis wymagań stanowi załącznik nr 1
do projektu umowy.
2.
Zamawiający nie dopuszcza składanie ofert częściowych.
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.
Zamawiający nie zamierza zawrzeć umowy ramowej.
Zamawiający nie zamierza ustanowić dynamicznego systemu zakupów.
Zamawiający nie zamierza wybrać najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektr.
3.
O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy którzy spełniają następujące
warunki:
3.1.
Posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŜeli
ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
3.2.
Posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym
i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia lub przedstawią pisemne zobowiązanie
innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych
do wykonania zamówienia.
3.3.
Znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
3.4.
Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
3.5.
Wniosą wadium.
3.6.
Ukończone minimum studia podyplomowe w kierunku zarządzania jakością w słuŜbie
zdrowia
Spełnienie warunków zostanie ocenione na podstawie złoŜonych dokumentów na zasadzie
spełnia – nie spełnia. Z treści załączonych dokumentów musi jednoznacznie wynikać, iŜ w/w
warunki Wykonawca spełnił.
4.
Okres związania ofertą ustanawia się na 30 dni licząc od daty składania ofert. Bieg terminu
rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. ZłoŜenie protestu zawiesza bieg
terminu związania ofertą.
5.
Oferta powinna zawierać następujące dokumenty:
5.1.
Dokumenty kwalifikacyjne zezwalające wykonawcy na świadczenie usług będących
przedmiotem zamówienia tj. dyplom ukończenia studiów, prawo wykonywania zawodu,
dyplom ukończenia minimum studiów podyplomowych z zarządzania jakością w słuŜbie
zdrowia
5.2.
Oświadczenie z art. 22.1.1-4 uPzp. oraz art. 24.1 i 2 uPzp
5.3.
Dowód wniesienia wadium (wskazać miejsce zwrotu wadium).
5.4.
Akceptacja projektu umowy – załącznik nr 2 do SIWZ
5.5.
Ofertę cenową wypełniony załącznik nr 1 do SIWZ
5.6.
Opis dotychczasowej pracy zawodowej pozwalające ocenić doświadczenie zawodowe
wykonawcy.
5.7.
Oświadczenie o nie zaleganiu z opłatami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS.
6.
KaŜdy z wykonawców moŜe złoŜyć tylko jedną ofertę.
7.
Przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami:
- cena
- 70%
- doświadczenie zawodowe - 30%
Opis kryterium:
Cena – oferta z najniŜszą ceną otrzyma maksymalną przewidzianą regulaminem ilość
punktów – 70, kaŜda następna będzie przeliczona do najtańszej proporcjonalnie.
Doświadczenie zawodowe – oferta z największym doświadczeniem zawodowym
wynikającym z przedłoŜonych dokumentów otrzyma maksymalną ilość punktów – 30,
kaŜda następna będzie przeliczona do najlepszej proporcjonalnie
7.1. Opis sposobu obliczania ceny.
Wykonawca oblicza cenę zgodnie z pkt. 5.5 SIWZ
Zamawiający ma prawo w ofercie poprawić omyłki pisarskie i rachunkowe art. 87 ust. 2 w sposób
wg art. 88uPzp. W przypadku stwierdzenia, Ŝe oferta zawiera raŜąco niską cenę, zamawiający będzie
stosował przepisy zgodnie z art. 90 uPzp.
8.
Warunkiem udziału w przetargu jest wniesienie wadium – 1000zł.
Miejsce wniesienia wadium: Bank BZ WBK o/Ch-Ŝ 25 1090 1317 0000 0000 3102 6905
10.1. Wadium moŜe być wnoszone w następujących formach:
- w pieniądzu,
- w poręczeniu bankowym lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej,
z tym Ŝe poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pienięŜnym
- gwarancjach bankowych,
- gwarancjach ubezpieczeniowych,
- poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa a art. 6 ust. 3 pkt 4 lit. b ustawy
z dnia 09.11.2000r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości.
10.2. Wadium naleŜy wnieść do dnia 14.11.2008r. do godz. 9.00
10.3. Zamawiający zwróci wadium w przypadkach określonych w art. 46 ust. 1 – 4a ustawy Pzp.
10.4. Wykonawca utraci wadium na rzecz zamaw. w przypad. określonych w art. 46 ust. 5 ustawy
Pzp.
11. Oferty są jawne z wyjątkiem informacji poufnych zaznaczonych przez wykonawcę
– zapakować osobno i oznaczyć (Dz. U. 2003r. nr 153 poz. 1503 z późniejszymi zmianami).
11.1. W przypadku korzystania z podwykonawców, naleŜy dołączyć ich wykaz wraz z kopiami
umów z wykonawcą z zaznaczonym sposobem rozliczania. JeŜeli wykonawca chce wynająć
podwykonawcę po rozstrzygnięciu przetargu musi o tym fakcie poinformować zamawiającego
w ciągu 14 dni i uzyskać jego akceptację. NaleŜy wskazać część zamówienia która zostanie
powierzona podwykonawcy.
11.2. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie naleŜy ustanowić pełnomocnika.
oraz dołączyć umowę regulującą współpracę tych wykonawców – art. 23/4 uPzp
11.3. Zamawiający nie przewiduje zabezpieczenia naleŜytego wykonania umowy.
12 KaŜdy z wykonawców moŜe otrzymać wszelkie informacje dotyczące zamówienia
oraz specyfikacji. Zapytania naleŜy kierować do zamawiającego na piśmie listownie, faxem
lub e-mail.
12.1.Osobą upowaŜnioną do kontaktu z wykonawcami jest Aleksandra Ćwikła
tel. (67) 282-05-70 wew. 102 w godz. 8 – 14
fax. (67) 282-93-21
e-mail: [email protected]
13. Oferta powinna być przygotowana w sposób następujący:
- sporządzona w języku polskim na maszynie do pisania, komputerze lub inną trwałą techniką,
- dokumenty sporządzone przez wykonawcę powinny być opieczętowane i podpisane przez osobę/by
upowaŜnioną do reprezentowania firmy oraz powinny zawierać datę,
- ponumerowane zapisane strony oferty,
- kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę/by upowaŜnione,
- zmiany sygnowane podpisem przez osobę/by upowaŜnione,
- ofertę naleŜy złoŜyć w opieczętowanym opakowaniu opisanym hasłem:
„Przetarg na pełnomocnika – nie otwierać przez 14.11.2008r. godz. 9.30”
Opakowanie powinno być zamknięte i zabezpieczone przed otwarciem, bez uszkodzenia.
14. Oferty naleŜy złoŜyć do dnia 14.11.2008r. do godz. 09.00 w sekretariacie szpitala
w ChodzieŜy.
15. Otwarcie ofert nastąpi dnia 14.11.2008r. o godz. 09.30 w siedzibie szpitala w ChodzieŜy
– Sala Konferencyjna.
16. Zamawiający dopuszcza wprowadzenie zmian lub moŜliwość wycofania oferty przed
wygaśnięciem terminu złoŜenia ofert.
17. O wyborze najkorzystniejszej oferty zamawiający zawiadomi wykonawców niezwłocznie
po wyborze wywieszając ogłoszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie szpitala, na stronie BIP
oraz pisemnie.
17.1. Zamawiający zawiera umowę w sprawie zamówienia publicznego w terminie nie
krótszym niŜ 7 dni od dnia przekazania zawiadomienia o wyborze oferty, ale przed upływem
terminu związania ofertą.
18. Wobec czynności podjętych przez zamawiającego w toku postępowania oraz w przypadku
zaniechania przez zamawiającego czynności, do której jest obowiązany na podstawie ustawy
przysługuje prawo wnoszenia protestów zgodnie z zasadami wg art. 180 uPzp.
Załącznik nr 1 do SIWZ
OFERTA CENOWA
Wartość miesięczna za usługę brutto: ……………………………………….. zł.
słownie: …………………………………………………………………………………………..
Łączna wartość za czas trwania umowy brutto: ……………………………zł.
słownie: …………………………………………………………………………………………..
……………………………….
DATA, PPODPIS