Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Joanna Meder
Instytut Psychiatrii i Neurologii, Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN w Warszawie
Psychiatria środowiskowa
Community psychiatry
STRESZCZENIE
We współczesnej psychiatrii zwraca się uwagę na
społeczność, ponieważ zaburzenia psychiczne najlepiej leczy się tam, gdzie powstają, czyli w naturalnym środowisku człowieka. Działalność psychiatrii
środowiskowej w Polsce przyczynia się do likwidacji
dużych szpitali psychiatrycznych, rozwoju pośrednich form lecznictwa oraz do tworzenia się systemów oparcia społecznego. W artykule omówiono
pojęcie i rozwój tej dziedziny psychiatrii w Polsce,
jak również psychoedukację jako podstawę metody
oddziaływań dla pacjentów i ich rodzin. W końcowej części artykułu autorka omówiła treningi edukacyjne, które stanowią podstawę współpracy pacjenta z lekarzem, terapeutą i rodziną: trening aktywnego uczestnictwa w leczeniu farmakologicznym
oraz trening rozpoznawania wczesnych objawów
choroby.
Słowa kluczowe: psychiatria środowiskowa,
psychoedukacja, treningi behawioralne
ABSTRACT
Modern psychiatry concentrates its activity on community field as people with mental disorders recover best while treated in their natural environment.
Community psychiatry in Poland contributes to
a reduction of the number of large psychiatric hospitals, development of indirect treatment forms and
creation of social support systems. The concept and
development of this area of psychiatry in Poland as
well as psychoeducation as a base of the method of
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Joanna Meder
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
Klinika Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN w Warszawie
ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
tel. (022) 842 76 02 lub 32 13 383, faks (022) 642 53 75
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (3): 119–124
Copyright © 2004 Via Medica
acting for patients and their families are discussed
in the article. Also two educational trainings that
are a base of patient’s collaboration with doctor,
therapist and family are discussed and these are:
Active Participation in Pharmacological Treatment
Training and Recognizing Early Psychotic Symptoms
Training.
Key words: community psychiatry, psychoeducation,
behavioural trainings
Psychiatria środowiskowa
Psychiatria środowiskowa jest nowoczesnym
modelem rozwoju psychiatrii, w którym leczenie
i rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi prowadzi się w naturalnym środowisku społecznym pacjenta. Celem psychiatrii środowiskowej jest skracanie czasu trwania zaburzeń (prewencja II stopnia)
oraz zapobieganie dysfunkcjom społecznym pojawiającym się w ich następstwie (prewencja III stopnia).
Ruch psychiatrii środowiskowej rozwinął się
w latach 60. XX wieku pod wpływem krytyki tradycyjnego systemu opieki psychiatrycznej, w którym największe znaczenie miał szpital. Krytyka, inspirowana między innymi rozwojem ruchu praw człowieka
i zmianą wzorców kontroli społecznej, wskazywała
na dehumanizujący wpływ totalnych instytucji, które
wzmagają zachowania regresyjne i zależność swoich podopiecznych, ograniczają prawa chorych, wykluczają ich ze wspólnoty społecznej, a często narażają na dramatyczne warunki egzystencji.
Psychiatria środowiskowa potwierdziła również
fakt, że zaburzenia najlepiej leczy się w miejscu ich
powstania, czyli w naturalnym środowisku człowieka.
Z czasem do rozwoju tej formy leczenia przyczyniły się również względy ekonomiczne, ponieważ leczenie szpitalne w dużych, starych ośrodkach
jest najdroższe i mało efektywne, co podwaja koszty leczenia.
www.psychiatria.med.pl
119
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
Zasady psychiatrii środowiskowej
1. Celem leczenia i rehabilitacji jest przywrócenie
pacjentowi w możliwie krótkim czasie zdolności
niezbędnych do życia we własnym środowisku
społecznym.
2. Cele interwencji psychiatrycznej mają charakter
wybiórczy i są formułowane w konkretny sposób.
3. Preferuje się krótkoterminowe strategie pomocy
w trudnych emocjonalnie sytuacjach życiowych.
4. Ważne jest wczesne rozpoznanie sytuacji życiowej pacjenta, ponieważ zapobiega to jego izolacji społecznej lub uzależnieniu od lecznictwa psychiatrycznego.
5. Preferowanym miejscem interwencji terapeutycznej jest naturalne środowisko pacjenta.
6. Na wszystkich etapach postępowania terapeutycznego korzysta się z pomocy osób ważnych
dla pacjenta (zarówno z rodziny, jak i spoza niej),
a zadaniem terapeuty jest odbudowa naturalnego systemu oparcia chorego.
7. Pomoc dla osób z zaburzeniami psychicznymi powinna być wszechstronna, łatwo dostępna, akceptowana przez pacjenta, powinny jej udzielać
różnorodne ruchome służby, działające we współpracy z miejscową społecznością.
8. Wewnętrzna organizacja służb psychiatrycznych
charakteryzuje się wymiennością ról w zespole
terapeutycznym, szerokim zakresem odpowiedzialności średniego personelu medycznego i pracowników niemedycznych oraz możliwością zatrudniania nieprofesjonalistów, pochodzących
z miejscowej społeczności.
Za ważną cechę psychiatrii środowiskowej należy uznać jej przesłanie humanistyczne. Docenia
ona godność osoby ludzkiej, jej prawo do samostanowienia, a przede wszystkim wyraża przekonanie,
że każdy człowiek, nawet najbardziej chory, jest zdolny do rozwoju i do życia we własnym środowisku.
Pomoc pacjentowi w osiągnięciu tego celu jest skuteczna tylko wówczas, gdy zaspokaja wiele różnorodnych potrzeb medycznych, psychospołecznych
i bytowych — stąd postulat wszechstronności opieki.
Niektórzy ten styl opieki, „pożądany moralnie, społecznie i politycznie”, uważają nawet za ważniejszą
cechę psychiatrii środowiskowej niż jej umiejscowienie. Kolejne charakterystyczne cechy psychiatrii środowiskowej to socjocentryzm, czyli uznanie znaczenia czynników społecznych w rozwoju i przebiegu
choroby, oraz przypisanie członkom społeczności
odpowiedzialności moralnej za osoby słabsze (care
by the community). Dlatego też bardzo istotne są:
wczesne rozpoznanie sytuacji społecznej chorego,
udział osób ważnych dla niego w procesie leczenia,
120
a także ewentualne utworzenie innych systemów
oparcia społecznego [1].
Psychiatria środowiskowa ma za zadanie również badanie szczególnych potrzeb zdrowotnych
w danej społeczności (np. wykrywanie grup zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń), prowadzenie konsultacji i edukacji pracowników różnego rodzaju placówek, które mają częsty kontakt z osobami w trudnych emocjonalnie sytuacjach (nauczycielami, prawnikami, duchownymi itp.), oraz włączeniu lokalnych organizacji do działań na rzecz ochrony zdrowia psychicznego.
Działalność psychiatrii środowiskowej w Polsce
pokrywa się z działaniami światowymi, a obejmują one:
— odchodzenie od psychiatrii izolacyjnej;
— likwidowanie dużych szpitali psychiatrycznych;
— rozwijanie form pozaszpitalnych lecznictwa i pomocy chorym;
— propagowanie kompleksowego modelu terapii,
obejmującego farmakoterapię, psychoterapię
i rehabilitację;
— tworzenie systemów oparcia społecznego;
— tworzenie zespołów terapeutycznych, środowiskowych cechujących się wymiennością ról, wysoką odpowiedzialnością personelu średniego,
włączaniem nieprofesjonalistów [2].
Istnieją pewne czynniki, które muszą być spełnione, aby pomóc pacjentom w prawidłowym funkcjonowaniu w środowisku:
— optymalne i indywidualne dobranie farmakoterapii i psychoterapii do zmieniających się potrzeb
pacjenta;
— aktywny i świadomy udział pacjenta i jego rodziny w terapii;
— uregulowana sytuacja socjalna chorego.
W indywidualnych programach oddziaływań
dla każdego pacjenta wyróżnia się 4 zakresy:
1. Osobisty — dążący do rozwoju samodzielności,
samorealizacji, samowystarczalności oraz partnerstwa w leczeniu;
2. Rodzinny — dążący do walki z problemem osamotnienia oraz poprawy stosunków rodzinnych;
3. Zawodowy — przygotowujący chorych do zatrudnienia, wytrwałości, aktywności i podnoszenia
umiejętności;
4. Środowiskowy — analizowanie i modelowanie
związków i kontaktów z innymi ludźmi.
Zarówno badania kliniczne, jak i wieloletnie
doświadczenie w leczeniu i rehabilitacji chorych
z rozpoznaniem schizofrenii wykazały, że niezależnie
od miejsca stosowania terapii (szpital oddział dzienny, poradnia) farmakoterapia zawsze musi być wspomagana przez psychoterapię, psychoedukację, edu-
www.psychiatria.med.pl
Joanna Meder, Psychiatria środowiskowa
kację i socjoterapię. Nie wystarczy praca z samym
pacjentem, należy również intensywnie pracować
z rodziną pacjenta i edukować ją. Często istnieje potrzeba poświęcenia większej ilości czasu problemom
rodziny niż samemu pacjentowi [3].
Wzrastająca skłonność do skracania czasu hospitalizacji i przesuwania ciężaru opieki nad chorym
na różne formy opieki środowiskowej spowodowała wzrost zainteresowania rodziną. Jest ona podstawowym źródłem oparcia dla chorego, naturalnym
sojusznikiem i partnerem w realizacji programów
leczniczych i rehabilitacyjnych. Pojawienie się w rodzinie choroby przewlekłej, przebiegającej z zaostrzeniami, to bolesny cios, głęboko i trwale dezorganizujący jej funkcjonowanie. Efektem upowszechniania problemów rodziny w świecie było powstanie
bardzo prężnego ruchu samopomocowego.
Stowarzyszenie rodzin pacjentów i kluby samopomocy powstają praktycznie wszędzie. W Australii i Stanach Zjednoczonych stały się istotnymi
instytucjami, które walczą o prawa ludzi chorych
psychicznie. Prowadzą szeroko rozumianą działalność popularyzatorską, budują silne lobby wpływające na decyzje polityczne oraz promowanie określonych kierunków badań naukowych.
Powstała też światowa organizacja, skupiająca
stowarzyszenia pacjentów i ich rodzin — World Schizophrenia Fellowship. Jej celem jest ścisła współpraca
chorych, opiekunów i klinicystów. W Polsce powstała
również Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego.
Podstawą nowoczesnej pracy z rodziną jest
edukacja, która służy zwiększaniu kompetencji
i udzielaniu informacji potrzebnych rodzinie, niezależnie od istniejących w niej dysfunkcji. Terapia gwarantuje pozytywne relacje oparte na szacunku, również wobec członków rodziny, którzy mogą starać
się utrudniać proces leczenia pacjenta.
Programy psychoedukacyjne uznają, że rodzina nie jest przyczyną wystąpienia zaburzeń, ale odczuwa skutki choroby psychicznej jednego z jej członków i potrzebuje pomocy w opracowaniu metod
radzenia sobie w tej trudnej sytuacji.
Przyjmuje się następujące założenia:
— schizofrenia jest chorobą;
— rodzina nie jest przyczyną zachorowania;
— rodzina jest jednym z podstawowych źródeł oparcia dla pacjenta;
— interwencje rodzinne są jednym z elementów terapii i stanowią ważne uzupełnienie oddziaływań
biologicznych i psychospołecznych.
Z racji zróżnicowanych problemów tworzy się różnorodne programy dla pacjentów, którzy zachorowali
pierwszy raz i z dłuższym stażem chorobowym [4].
Programy dla pacjentów, którzy zachorowali po
raz pierwszy, i dla ich rodzin uwzględniają:
— częste wątpliwości diagnostyczne;
— silne wzruszenia i emocje;
— brzemię niepewności związanej z dalszym rokowaniem;
— brak wcześniejszych doświadczeń z psychozą
w rodzinie;
— niewielką gotowość do poszukiwania pomocy
poza rodziną [5].
Programy dla rodzin i pacjentów chorujących
przewlekle są nastawione na zapobieganie nawrotom choroby, radzenie sobie w trudnych sytuacjach
oraz poprawę jakości życia rodziny [6].
Cele programów psychoedukacyjnych można
podzielić na bezpośrednie i pośrednie.
1. Cele bezpośrednie:
— nabywanie przez rodziny wiedzy i kompetencji
w sprawowaniu skutecznej opieki nad chorym;
— poprawa komunikacji w rodzinie;
— budowa sieci oparcia społecznego i aktywizacji
członków rodziny, między innymi w celu złagodzenia takich cech, jak stygmatyzacja i izolacja
społeczna.
2. Cele pośrednie:
— poprawa współpracy terapeutycznej z pacjentem
(compliance);
— zmniejszenie ryzyka nawrotów;
— poprawa skuteczności oddziaływań rehabilitacyjnych dotyczących chorych, a zwłaszcza poprawa
funkcjonowania społecznego.
Modele programów psychoedukacyjnych
Wielu autorów sugeruje, że dobry program
psychoedukacyjny musi się charakteryzować następującymi cechami:
— partnerstwo — członków rodziny szanuje się
jako osoby, które są odpowiedzialne za sprawowanie opieki nad chorym, uwzględnia się ich
potrzeby, akceptuje nawet niekorzystne z punktu widzenia terapeuty sposoby radzenia sobie
z chorobą;
— dostarczanie struktury i stabilności, na przykład
poprzez regularność kontaktów, jasne zawieranie kontraktu terapeutycznego;
— koncentracja na tu i teraz — nawet jeśli analizuje
się sposoby postępowania z przeszłości, mają one
służyć rozwiązywaniu bieżących problemów czy
korekcie aktualnych zachowań;
— korzystanie z behawioralnych technik uczenia,
takich jak: powtarzanie, instruowanie, wzmocnienia i prace domowe.
www.psychiatria.med.pl
121
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
Podstawowe elementy programów
Podstawowe elementy programów stanowią [7]:
— psychoedukacja na temat przyczyn choroby, jej
przebiegu, sposobów leczenia;
— trening rozwiązywania problemów, podczas którego korzysta się najczęściej z 6-stopniowej procedury (l — określenie, na czym polega problem;
2 — proponowanie kilku rozwiązań; 3 — ocena
wad i zalet każdego rozwiązania; 4 — wybór
najlepszego rozwiązania; 5 — szczegółowy plan
wprowadzenia go w życie; 6 — ocena efektywności wybranego rozwiązania i ewentualna zmiana sposobu postępowania);
— wsparcie;
— interwencje kryzysowe.
Programy edukacyjne dla pacjentów
Oferta edukacyjna dla pacjentów jest szeroka
— od regularnych wykładów, grup dyskusyjnych,
audycji, filmów i broszur edukacyjnych, do zajęć behawioralnych. Badania kliniczne wielu ośrodków
w Stanach Zjednoczonych, Włoszech i Niemczech wykazały przewagę treningów behawioralnych nad nieustrukturalizowanymi zajęciami edukacyjnymi.
Zanim pacjenci staną się aktywnymi uczestnikami procesu leczenia, muszą pokonać bariery poznawcze i emocjonalne, utrudniające im nabywanie
umiejętności społecznych. Ustrukturalizowane i systematyczne treningi umiejętności społecznych, niezbędnych w samodzielnym życiu, pomagają w pokonaniu tych barier. Przewaga treningów behawioralnych wynika też ze struktury samych treningów:
— zajęcia są prowadzone w małych, zamkniętych
grupach, a pacjentów stale motywuje się pozytywnie do aktywnego udziału. Każdy trening ma
stałą, czytelną strukturę;
— procedury stosowane w treningu to: budowanie
motywacji do współudziału we własnym leczeniu, ćwiczenia w małych grupach dotyczące konkretnych umiejętności, niezbędnych do aktywnego współudziału w leczeniu, uczenie się rozwiązywania problemów, korzystania z dostępnych
środków przydatnych w leczeniu, pokonywanie
nieoczekiwanych trudności, ćwiczenia w warunkach naturalnych (in vivo) oraz zadania domowe
mające na celu generalizację trenowanych wcześniej umiejętności;
— w celu utrwalenia wiedzy stosuje się częste powtarzania, pytania i odpowiedzi;
— podawana treść informacji dla pacjentów jest
krótka, pisana przystępnie i według zaleceń ma
być odczytywana, a nie mówiona, w celu stwo-
122
rzenia możliwości wielokrotnych powtórzeń dokładnie tego samego tekstu;
— pamięć wzrokową stymuluje się planszami, zapisywaniem ważnych informacji na tablicy, oglądaniem scenek na wideo;
— stosuje się stopniowanie trudności, a tematyka
poruszana podczas treningów grupowych ściśle
wiąże się z oddziaływaniami indywidualnymi;
terapeuta spełnia rolę trenera i razem z pacjentem trenuje kolejne etapy aktywności;
— w zajęciach behawioralnych nie tylko słowo mówione, ale i oglądanie scenek na wideo, zajęcia
praktyczne, ćwiczenia i zadania domowe znakomicie utrwalają wiedzę oraz powodują wzrost
umiejętności;
— ostatnim, ale bardzo ważnym punktem jest fakt,
że treningi opracowano tak, aby mógł się nimi
posługiwać każdy, kto pracuje z pacjentem, a nie
tylko psycholog i lekarz według zasady, że każdy
kontakt z pacjentem może mieć charakter psychoterapeutyczny.
Do celów edukacyjnych pacjentów służą dwa
treningi:
— trening aktywnego udziału w leczeniu farmakologicznym;
— trening rozpoznawania wczesnych objawów choroby.
Trening aktywnego udziału
w leczeniu farmakologicznym
Celem treningu [8] jest stopniowe osiąganie
przez pacjenta coraz większej samodzielności dotyczącej własnego leczenia farmakologicznego.
Zakres I. Uzyskiwanie informacji o leczeniu przeciwpsychotycznym, o lekach i ich działaniu;
Zakres II. Zasady samodzielnego przyjmowania
leków i ocena skutków ich działania;
Zakres III. Rozpoznawanie objawów ubocznych
i radzenie sobie z nimi;
Zakres IV. Ustalanie z lekarzem spraw związanych
z leczeniem. Chodzi tu przede wszystkim o nauczenie pacjenta, w jaki sposób ma skutecznie
uzyskać pomoc w wypadku problemów związanych z farmakoterapią; ćwiczy się, na przykład,
opisywanie objawów i zmian w samopoczuciu.
Prezentowany zestaw treningowy opracowano
dla pacjentów psychiatrycznych, którzy wymagają
podtrzymującego leczenia przeciwpsychotycznego.
Typowymi kandydatami do treningu są więc osoby
z rozpoznaniem schizofrenii. W zajęciach mogą jednak uczestniczyć również pacjenci z innymi zaburzeniami psychicznymi, wymagający długotrwałej farma-
www.psychiatria.med.pl
Joanna Meder, Psychiatria środowiskowa
koterapii. Osoby uczestniczące w treningu można leczyć w różnym trybie: na oddziale całodobowym,
dziennym lub ambulatoryjnie. Częstotliwość ćwiczeń,
a w związku z tym czas trwania treningu w ramach
danego zestawu, można dobrać w zależności od konkretnych możliwości i warunków.
Zasadniczym, ogólnym kryterium doboru pacjentów do grupy treningowej jest zdolność do konstruktywnego udziału w ćwiczeniu trwającym
l–2 godzin, co wymaga od chorego dużej zdolności
koncentracji uwagi oraz współdziałania. Ocena pożądanych zmian w zachowaniu i umiejętnościach pacjentów jest podstawową cechą treningu, podobnie
jak innych form terapii behawioralnej. Sposoby takiej oceny mogą być różne. Autorzy proponują metodę ankietową (kwestionariusz wiedzy o lekach), polegającą na porównaniu wyników uzyskanych przed
treningiem i po jego zakończeniu. Najlepszym jednak sposobem oceny efektu treningowego jest
sprawdzenie, czy pacjenci regularnie przyjmują leki.
Trening rozpoznawania wczesnych
objawów choroby
Celem treningu jest nauczenie pacjentów chorych psychicznie zapobiegania objawom choroby lub
minimalizowania ich nasilenia. Można tego dokonać przez nauczenie się rozpoznawania objawów
zwiastunowych lub sygnałów nawrotu albo na przykład przez stosowanie technik wczesnej interwencji.
Trening opracowano z myślą o udzieleniu pacjentom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi
pomocy w uzyskaniu większej samodzielności przez
nauczenie się, jak:
— rozpoznawać sygnały ostrzegające przed nawrotem choroby i prowadzić stałą obserwację tych
objawów;
— uzyskiwać pomoc od pracowników służby zdrowia i swoich bliskich w momentach pogorszenia
samopoczucia i funkcjonowania;
— rozpoznawać objawy przewlekłe, które utrzymują
się mimo leczenia i profilaktyki; obserwować systematycznie te objawy i stosować metody zapobiegające ich negatywnemu wpływowi na życie
codzienne;
— zrozumieć niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem narkotyków i alkoholu oraz nauczyć
się odmawiać przyjmowania tych używek.
Symptomatologia zaburzeń psychicznych jest
niezwykle złożona i odmienna w wypadku każdego
pacjenta. Jednak grupując objawy w cztery podstawowe kategorie, można pomóc pacjentom w ich zro-
zumieniu oraz lepszym radzeniu sobie z nimi. Są to:
objawy zapowiadające nadchodzący nawrót choroby (objawy zwiastunowe), objawy doświadczane
przez pacjenta w sposób mniej lub bardziej stały oraz
objawy uboczne leczenia farmakologicznego, które
przypominają obydwa powyższe typy. Ponadto, jako
objawy choroby mogą być odbierane zwykłe zmiany
nastroju oraz reakcje na trudne wydarzenia życiowe.
Doświadczenie uczy, że uczestnictwo rodzin
w grupach edukacyjnych znacznie poprawia relacje
z członkami zespołów rehabilitacyjnych. Dzięki kontaktom z rodzinami profesjonaliści uzyskują współpartnera w rehabilitacji osób chorych psychicznie,
a rodziny — niezbędne dla nich oparcie; przyczyniają
się wówczas do optymalizacji warunków poprawy
stanu psychicznego pacjenta. Celem działań rodzinnych grup psychoedukacyjnych jest redukcja negatywnych emocji wywołanych wystąpieniem choroby
(dotyczy to głównie wstydu, poczucia winy) oraz dostarczenie wiedzy o mechanizmach i objawach, co
pozwala lepiej zrozumieć zachowania chorego i jego
przeżycia. Zarówno w grupach edukacyjnych, jak
i w grupach wsparcia rodziny uzyskują możliwość
wymiany doświadczeń, zmniejszenia poczucia osamotnienia we wspólnym przeżywaniu choroby osoby bliskiej. Członkowie rodzin stwarzają sobie szansę poruszania trudnych, często bolesnych problemów
natury emocjonalnej.
Uczestnictwo w grupie niejednokrotnie prowadzi do obniżenia poziomu napięcia wewnątrz rodziny oraz zmniejsza poczucie izolacji. Podczas spotkań
rodziny uzyskują wyczerpujące informacje na temat
konieczności stosowania leków i specyfiki ich działania. Dowiadują się o różnych formach placówek,
które wspierają chorych, oraz o przywilejach przysługujących osobom z zaburzeniami psychicznymi.
Odrębny problem stanowi obecnie rehabilitacja zawodowa chorych psychicznie. Z jednej strony,
należy zachęcać pacjentów do aktywności zawodowej, kończenia nauki rozpoczętej w szkole lub studiów, jednak z drugiej strony wiadomo, że w dobie
gospodarki rynkowej bardzo trudno jest o pracę.
Tylko 28,2% chorych z rozpoznaniem schizofrenii
pracuje zawodowo, a niepowodzenia rehabilitacji
zawodowej jednocześnie powodują pogorszenie samopoczucia pacjenta.
Grupę pacjentów, która nie uzyska miejsc pracy, należy otoczyć szczególną troską. Pozostawienie
tych ludzi w domach, bez aktywnej pomocy i stymulacji do działania, spowoduje szybki spadek zainteresowań, wydolności psychofizycznej i ponowne zaburzenia w funkcjonowaniu.
www.psychiatria.med.pl
123
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3
PIŚMIENNICTWO
1. Słupczyńska-Kossobudzka E., Wciórka J., Bilikiewicz A. i wsp.
(red.). Psychiatria środowiskowa. Psychiatria. T.1. Urban i Partner, Wrocław 2003. T. 3; 507–526.
2. Rzewuska M., Pużyński S., Landowski J. i wsp. Polskie standardy
leczenia w schizofrenii. Farm. Psychiatr. Neurol. 1997; 2: 7–26.
3. Liberman J.A. Atypical antipsychotic drugs as a fir-line treatment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. J. Clin. Psychiatry 1996; 57 (supl. 11): 68–71.
124
4. Bomba J. (red.). Schizofrenia. Różne konteksty, różne terapie.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 47–52.
5. Jarema M. (red.). Pierwszy epizod schizofrenii. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001.
6. Liberman R.P., Massel H.K., Mosh M.D. i wsp. Social skills training for chronic mental patients. Hosp. Comm. Psychiatry
1985; 36: 396–403.
7. Meder J. (red.). Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.
8. Meder J. Aktywny udział pacjentów w leczeniu farmakologicznym. Fundacja IPiN, Warszawa 1995.
www.psychiatria.med.pl