zgłoszenie dziecka na wakacje w siodle w klubie - lbn-huta

Data..........................................
ZGŁOSZENIE DZIECKA NA WAKACJE W SIODLE W KLUBIE
JEŹDZIECKIM "LBN" HUTA
Zgłaszam mojego syna/córkę na turnus od.................... do ......................
Nazwisko i imię
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres email
Adres pobytu rodziców lub
opiekunów w trakcie trwania
turnusu (nr telefonu, pod którymi są
osiągalni)
Informacja o stanie zdrowia
dziecka
Nr tel.:
Nr tel.:
Nr tel.:
Nr tel. kom.
w godz. od
w godz. od
w godz. od
Przynależność do Kasy Chorych
PESEL – nr Dziecka
Termin składania zgłoszeń wraz z zadatkiem w wysokości 500,00 zł za turnus dwu
tygodniowy; 300,00 zł za turnus 1 tygodniowy - do 31.03.2012 r.
Wpłata na konto: PUH "LBN" Barbara Nowak; 63-430 Odolanów, Huta 25-26
BGŻ Ostrów Wielkopolski 74 2030 0045 1110 0000 0202 2290 została dokonana
w dniu ............................................................
(kopia przekazu/przelewu w załączeniu)
Podpisy rodziców lub opiekunów
............................................................................................
do
do
do