Aplikacja na projekt "AMICUS" i Wolontariat Europejski
Transkrypt
Aplikacja na projekt "AMICUS" i Wolontariat Europejski
~* APPLICA TlON FORM APLIKACJA *** * * * * **** * CEuropejs~ie P orum :M {odzieży )lpfi~acjana projekt ,,jImicus" i WoContariat CEuropejskj Adres rodziny oraz dane kontaktowe osoby w nagłych przypadkach: Czy masz jakieś specjalne potrzeby (np. ruchowe, dieta, alergie) :»f- *" ~b~K • *- ... * Jł i' :* Czy przyjmujesz leki lub chorujesz np. na epilepsje lub inne poważne choroby? r'-'-'-'-'-'-'-'-'---'-'-'---'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'~ Skala: 1 - biegle 2 - bardzo dobrze : 3 - dobrze 4 - słabo ; i I I l I ~._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.J ~ Zaznacz działania, którymi jesteś zainteresowany - PROJEKTY DLA WSZYSTKICH W WIEKU 18-30 LAT (im większa liczba zaznaczonych działań tym większa szansa wyjazdu): D LITWA D FRANCJA (1S.06-14.09.2010) - 3 miesiące D PORTUGALIA (1S.06.-14.10.2010) - 4 miesiące (1S.06-14.09.2010) D GRECJA (1S.06.-14.11.2010) - S miesięcy - 3 miesiące D ŁOTWA D BUŁGARIA D CZECHY(1S.06-.09.2010) D RUMUNIA (15.06-.09.2010) - 3 miesiące (01.07.-31.08.2010) - 2 miesiące (01.08.-31.10.2010) - 3 miesiące - 3 miesiące D WŁOCHY D NIEMCY - 6-12 miesięcy - 6-12 miesięcy OHISZPANIA - 6-12 miesięcy D FRANCJA D KRAJE D RUMUNIA - 6-12 miesięcy SKANDYNAWSKIE - 6-12 miesięcy - 6-12 miesięcy Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Europejskie Forum Młodzieży, zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. Ust. nr 133. poz. 883. art. 23, ust. l, pkt. l), oraz jestem świadomy przysługujących mi praw zgodnie z art. 24 ustawy. Europejskie Kontakt Plac Wolności 5/5. 57-500 Młodzieży Klodzka. Tel.lfax: FOI'llIl1 Bvslrzvca 074 8111 399 e-mail: sendliH.::.f.i:finurg.!./:~/I7J·(i(.i.!!.:.!.!.!J~;}ł1 : lluloI7IWIW',ie(inorgo/: