Wniosek w sprawie korzystania z Usługi Korporacyjny Rachunek

załącznik nr 1
do Instrukcji świadczenia Usług Korporacyjnego Rachunku Internetowego
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Janowie Lubelskim
23-300 Janów Lubelski
tel/fax 15 8720 415
Wniosek w sprawie korzystania z Usługi
Korporacyjny Rachunek Internetowy
- wypełnia Klient
o korzystanie z systemu
o zmianę Użytkowników (dopisać tylko nowe osoby)
o zmianę dostępu do rachunków (dopisać tylko nowe rachunki)
Dane Klienta
Nazwa firmy:
Adres:
NIP, REGON
Nr modulo:
1) Numer rachunku w Banku :
2) Numer rachunku w Banku :
3) Numer rachunku w Banku :
Dostęp do systemu dla następujących użytkowników
A. Użytkownicy bez prawa akceptacji dyspozycji
A1. Imię i nazwisko
Identyfikator
Inne warunki
Hasło telefoniczne
A2. Imię i nazwisko
Identyfikator
Inne warunki
Hasło telefoniczne
A3. Imię i nazwisko
Identyfikator
Inne warunki
Hasło telefoniczne
- wypełnia Bank
A4. Imię i nazwisko
Identyfikator
Inne warunki
Hasło telefoniczne
B. Użytkownicy uprawnieni do akceptacji dyspozycji (zgodnie z kartą wzorów podpisów)
B1. Imię i nazwisko
Identyfikator
Karta wzorów
podpisów
Inne warunki
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B2, B3 itd.
Hasło telefoniczne
B2. Imię i nazwisko
Identyfikator
Karta wzorów
podpisów
Inne warunki
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B2, B3 itd.
Hasło telefoniczne
B3. Imię i nazwisko
Identyfikator
Karta wzorów
podpisów
Inne warunki
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B2, B3 itd.
Hasło telefoniczne
B4. Imię i nazwisko
Identyfikator
Karta wzorów
podpisów
Inne Warunki
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń B2, B3 itd.
Hasło telefoniczne
e-mail
telefon
2
Proszę o ustalenie limitu kwotowego dla operacji przez internet na:
R-ek 1)
R-ek 2)
a) Limit dzienny dla wszystkich operacji
b) Limit dla pojedynczej operacji
c) Brak określonego limitu: limit do wysokości salda na
rachunku
Uwagi:
Miejscowość i data
Adnotacje Banku
1
Pieczęć firmowa Klienta i podpisy osób upoważnionych
) 2) 3)
Data, podpis pracownika Banku
Wyrażenie zgody na uruchomie usługi KRI, data, podpis
Przekazania / Przyjęcia do Odziału prowadzącego rachunek
3
Inne
1
2
3
R-ek 3)