Dyrektor Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w
Transkrypt
Dyrektor Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w
Nazwisko i imiona ucznia............................................ Data............................. Adres zam................................................................... .................................................................................... Nr tel. rodzica lub opiekuna prawnego......................................... Dyrektor Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w Szczecinie PODANIE o przyjęcie do Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w Szczecinie na rok szkolny.................. Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Liceum Plastycznego im. Constantina Brancusi w Szczecinie. Proponowany przeze mnie kierunek kształcenia to1: Techniki graficzne - Projektowanie graficzne z językiem niemieckim i angielskim, Techniki graficzne – Techniki druku artystycznego z językiem francuskim i angielskim, Formy rzeźbiarskie – Snycerstwo z językiem niemieckim i angielskim, Techniki renowacyjne – Renowacja mebli i wyrobów snycerskich z językiem francuskim i angielskim. W przypadku braku miejsc na wskazanym kierunku lub dodatkowych predyspozycji wykazanych podczas rekrutacji zaakceptuję/nie zaakceptuję2 decyzje Komisji Rekrutacyjnej dot. kwalifikacji do poszczególnych klas i grup. DANE OSOBOWE: Data urodzenia i miejsce urodzenia.......................................................................................................................... Nr ewidencyjny PESEL.............................................................................................................................................. Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów prawnych oraz adres zamieszkania – jeśli jest inny niż adres zamieszkania ucznia................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Ukończone gimnazjum / numer i miejscowość......................................................................................................... Załączniki: 1. zaświadczenie o uczęszczaniu do klasy trzeciej gimnazjum, 2. bilans zdrowia z gimnazjum, 3. 2 (dwie) fotografie legitymacyjne, 4. zaświadczenie lekarskie (od lekarza medycyny pracy – z Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (WOMP) Szczecin - skierowanie pobrane w sekretariacie szkoły po wstępnym przeglądzie prac), 5. świadectwo ukończenia Gimnazjum (po otrzymaniu w Gimnazjum), 6. wyniki testów kompetencji z Gimnazjum (po otrzymaniu w Gimnazjum). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, a przypadku przyjęcia mnie do szkoły, dla realizacji obowiązku szkolnego oraz ekspozycji i promocji prac wynikających z celów i charakteru Liceum Plastycznego, jako szkoły artystycznej (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn.29.08.1997r. Dz.U.Nr 133/97 poz.883) ...................................................... (podpisy rodziców / opiekunów prawnych) 1 2 Właściwe podkreślić. Niepotrzebne skreślić. .................................................. (podpis kandydatki/kandydata)