20 Postępowanie z pacjentem z zaparciem stolca

20
Postępowanie z pacjentem z zaparciem
stolca
Satish S.C. Rao
Tłumaczenie: Tomasz Dzierżanowski
Epidemiologia 387
Obciążenie psychologiczne, molestowanie i wpływ na jakość życia 388
Definicja 389
Etiologia, postacie i patofizjologia zaparcia przewlekłego 389
Ocena kliniczna zaparcia przewlekłego 393
Leczenie zaparcia przewlekłego 400
Powikłania zaparcia stolca 407
Zaparcie stolca jest powszechne – dotyczy 15% populacji [1-4]. Może być łagodne i przemijające, lub też przewlekłe i niepoddające się leczeniu. Jest częstsze i bardziej nasilone u kobiet [5]. Powoduje znaczące obciążenie dla systemu
ochrony zdrowia, wliczając w to wizyty lekarskie oraz leki
na receptę i wydawane bez recepty, a także wpływa na obniżenie jakości życia. W ciągu ostatniej dekady poszerzyła
się istotnie wiedza o niektórych aspektach zaparć, między
innymi o epidemiologii, patofizjologii i leczeniu.
Epidemiologia
Występowanie przewlekłego zaparcia waha się od 2% do
28% [1-4, 6]. Jest powszechnie spotykane w opiece podstawowej (patrz ryc. 20-1). Na podstawie wywiadów telefonicznych z 10 018 osobami w wieku co najmniej 18 lat oszacowano częstość występowania na 14,7% [2], i jeśli odniesie
się tę statystykę do populacji Stanów Zjednoczonych, to
zaparciem mogą być dotknięte ponad 33 miliony dorosłych.
Większość pacjentów nie szuka pomocy lekarskiej, więc
częstość występowania zaparcia jest niedoszacowana [7].
Naturalna historia nie jest znana i może nie być szybko rozstrzygnięta. W jednym z badań 89% miało podobne objawy
w odstępie roku [8]; w innym zaś 45% osób poddanych
ankiecie zgłosiło występowanie dolegliwości przez co najmniej 5 lat [2].
Populacje o podwyższonym ryzyku zaparcia stolca
Zaparcie jest częstsze u kobiet, z szacowanym stosunkiem
jak 2,2:1 [9-12]. Jego częstość występowania wzrasta wraz
z wiekiem, szczególnie po 65. roku życia, przy czym osoby
starsze zgłaszają przede wszystkim problemy raczej z trudnością wypróżnienia i twardymi stolcami niż z nieregularnością [10-12]. Jego występowanie jest dwukrotnie częstsze
u Afroamerykanów [4, 10], zwłaszcza o niższym statusie
socjoekonomicznym (dochód roczny ≤ 20 000 USD) [1, 4,
10] oraz u rezydentów domów opieki [10, 13, 14]. Ciąża jest
również związana z podwyższoną częstością zaparcia stolca,
jednak nie wykazano różnicy pomiędzy pierwszym a ostatnim trymestrem [15].
Skłonność rodzinna i inne choroby współistniejące
Ostatnie badanie wskazało na podatność rodzinną, z większą częstością u sióstr, córek i matek kobiet z zaparciem
z ilorazem szans OR na poziomie 3,8 [16]. Przewlekłe zaparcie jest również często związane z innymi czynnościowymi
zaburzeniami gastroenterologicznymi, w tym z bólem
w klatce piersiowej [17], żołądkowo-przełykową chorobą
refluksową [18-20], zespołem jelita drażliwego czy dyspepsją czynnościową [18-20].
Wpływ ekonomiczny i społeczny
Przewlekłe zaparcie ma istotny wpływ na zużycie zasobów
opieki zdrowotnej, wliczając koszty opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, badania laboratoryjne i procedury diagnostyczne [21] (tab. 20-1). W Stanach Zjednoczonych w 2002 r.
tylko na środki przeczyszczające wydano 821 milionów
dolarów [22]. Zaparcie było przyczyną szukania pomocy
w trakcie 5,7 miliona ambulatoryjnych wizyt lekarskich
w ciągu roku [23] i prawie 85% wizyt lekarskich skutkowało przepisaniem środków przeczyszczających [21]. Środki
przeczyszczające są także najczęściej przepisywanymi
lekami w ośrodkach opieki długoterminowej [12]; około
58% wszystkich pacjentów w domach opieki na terenie USA
otrzymuje co najmniej jeden środek przeczyszczający [12].
W badaniu 76 854 pacjentów włączonych do programu
Medi-cal całkowite wydatki opieki zdrowotnej na pacjentów
z zaparciem w okresie 15-miesięcznym wyniosły 18 891 008
USD, średnio 246 USD na pacjenta [24]. Około 0,6% pacjentów było hospitalizowanych za średnio 2993 USD za jedno
przyjęcie [24]. W innym badaniu wydatki na zaparcia
387
ROZDZIAŁ 20
1,2
Punktacja objawów (średnia ± SEM)
1,0
†
* = P < 0,05 vs zwolniony pasaż
† = P < 0,05 vs grupa kontrolna
†
Dyssynergia
Zwolniony pasaż
Grupa kontrolna
†
0,8
0,6
†
†
*†
*
0,4
0,2
0,0
Depresja
(a)
Zespół obsesyjno-kompulsywny
Wrogość
Dyssynergia
Zwolniony pasaż
Grupa kontrolna
100
Punktacja w podskalach (średnia ± SEM)
Lęk
Paranoja
† = P < 0,05 vs grupa kontrolna
†
80
†
*
†
60
†
†
†
40
20
0
(b)
Witalność
Oddziaływanie
społeczne
Ograniczenia
emocjonalne
związane z chorobą
zostały oszacowane na 235 milionów USD/rok, z czego 55%
było poniesione przez szpitale, 23% przez oddziały ratownictwa i 22% przez opiekę ambulatoryjną [23]. W specjalistycznym ośrodku referencyjnym średnie wydatki na diagnostykę wyniosły 2752 USD [25]. Zaparcie było także
Tabela 20-1. Socjoekonomiczne i medyczne następstwa przewlekłego
zaparcia odnotowane w Stanach Zjednoczonych.
Śmiertelność /rok
Hospitalizacje/rok
Wizyty ambulatoryjne/rok
Niezdolność do pracy/nauki
Koszty lekarza
Koszt opieki zdrowotnej
121 zgonów (2002)
398 000 (2002)
1,4 miliona (1999-2000)
30 000 (1990-1992)
3 016 017 USD
18 891 008 USD
Z: Martin i wsp. [23] oraz Singh i wsp. [24]
388
Zdrowie psychiczne
Rycina 20-1. (a) Wpływ przewlekłego zaparcia
na objawy psychologiczne oraz (b) wpływ przewlekłego zaparcia na jakość życia. Rao i wsp.
[28].
przyczyną 13,7 miliona dni ograniczonej aktywności, z nieobecnością w pracy lub szkole u 12% oraz zaburzoną zdolnością do pracy u 60% pacjentów [21].
Obciążenie psychologiczne, molestowanie
i wpływ na jakość życia
Zaparcie stolca jest związane ze zwiększonym obciążeniem psychologicznym. Kilka badań wykazało wyższą częstość lęku, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych,
zachowań psychotycznych i somatyzacji [26-28]. Ponadto
w skalach treści paranoidalnych i wrogości oceny były wyższe (ryc. 20-1a) u pacjentów z dyssynergią niż u pacjentów
ze zwolnionym pasażem oraz u osób zdrowych, co dowodzi znacznego obciążenia psychologicznego, bardziej u osób
ROZDZIAŁ 20
Tabela 20-4. Oparte na dowodach podsumowanie zastosowania prób diagnostycznych przewlekłego zaparcia.
Użyteczność kliniczna
Próba
Mocne strony
Badanie krwi (próby czynno- Wykrywa schorzenia układowe
ści tarczycy, wapń w suroi metaboliczne
wicy, glukoza, elektrolity)
Badania obrazowe
Zdjęcie RTG jamy brzusznej Wykrywa nadmierną ilość kału w jelicie grubym, niedrogie, szeroko
dostępne
Wlewka barytowa
Defekografia
Ultrasonografia odbytnicy
i odbytu
Rezonans magnetyczny
Fiberosigmoidoskopia
i kolonoskopia
Próby fizjologiczne
Badanie pasażu okrężniczego z użyciem znaczników nieprzepuszczalnych
dla promieni rentgenowskich
Badanie pasażu okrężniczego ze scyntygrafią
Wady
Nie jest strategią efektywną kosztowo
Brak standaryzacji sposobu oceny obrazu.
Brak badań kontrolowanych
Wykrywa rozdęcie okrężnicy, rozdę- Brak standaryzacji, kłocie odbytnicy, ucisk z zewnątrz
potliwa dla pacjentów.
i masy wewnątrz światła jelita
Narażenie na promieniowanie
Brak badań kontrolowanych
Wykrywa dyssynergię, uchyłki odbyt- Narażenie na promienicy, wypadanie odbytnicy, nadniowanie, kłopotlimierne obniżenie, rozdęcie odbytwość, dostępność,
nicy, chorobę Hirschsprunga
błąd obserwatora, niespójna metodologia
Wizualizacja zwieracza odbytu
Błąd obserwatora,
wewnętrznego i mięśni łonowodostępność
odbytniczych
Jednoczesna ocena ogólnej anatomii Drogi, brak standaryzadna miednicy, morfologii zwieraczy cji, dostępność
i dynamiki ruchu
Bezpośrednia wizualizacja okrężnicy Inwazyjna, ryzyko zwiąw celu wykluczenia ubytków śluzane z zabiegiem (perzówki, takich jak zespół samotnego
foracja, krwawienie)
wrzodu odbytnicy, zapalenie czy
oraz sedacja
złośliwienie
Zalecenia
(stopień)
C
Słabe
C
Niezalecane w rutynowej ocenie, szczególnie przy braku
objawów alarmowych
Słabe
C
Niezalecane w rutynowej ocenie, szczególnie przy braku
objawów alarmowych
Zadowalające
B3
Wykorzystywana w uzupełnieniu do manometrii odbytnicy i odbytu
Słabe
C
Eksperymentalna
Zadowalające
B3
Słabe
C
Wykorzystywana w uzupełnieniu do manometrii odbytnicy i odbytu
Wskazane u pacjentów poniżej
50. roku życia mających
objawy alarmowe
Wskazane u pacjentów powyżej 50. roku życia jako przesiewowe w kierunku raka jelita
grubego
Komentarz
Niezalecane w rutynowej ocenie, szczególnie przy braku
objawów alarmowych
Niespójna metodologia, Dobre
podważana zasadność
B2
Przydatne do klasyfikacji
pacjentów według podtypów patofizjologicznych
Ocenia obecność zwolnionego, nor- Drogie, czasochłonne,
Dobre
malnego lub szybkiego pasażu
dostępność, brak stanokrężniczego. Zapewnia ocenę
daryzacji
pasażu całego jelita
Manometria odbytnicy
Wykrywa wypróżnienie dyssynerBrak standaryzacji
Dobre
i odbytu
giczne, upośledzoną wrażliwość
odbytnicy, nadwrażliwość odbytnicy, zaburzone współdziałanie,
chorobę Hirschsprunga
Próba wydalania balonu
Prosta, niedroga, przyłóżkowa ocena Brak standaryzacji
Dobre
(baloon expulsion est – BET)
zdolności wydalenia stolca symulowanego. Wykrywa wypróżnienie
dyssynergiczne
B2
Przydatne do klasyfikacji
pacjentów według podtypów patofizjologicznych
B2
Przydatna do postawienia rozpoznania choroby
Hirschsprunga i wypróżnienia dyssynergicznego
B2
Prawidłowy wynik BET nie
wyklucza dyssynergii.
Powinna być interpretowana
łącznie z wynikami innych
prób odbytniczo-odbytowych
Uzupełnienie prób czynności
jelita grubego
Manometria okrężnicy
Ocenia obecność zwolnionego, normalnego lub szybkiego pasażu
okrężniczego. Niedrogie i szeroko
dostępne
Dowody
Brak
Wykrywa miopatię okrężnicy, neuropatię oraz normalną funkcję, ułatwiając selekcję pacjentów do
zabiegów chirurgicznych
Inwazyjna, niezbyt szeroko dostępna, brak
standaryzacji
Zadowalające
B3
Z: Remes-Troche i Rao [264].
Stopień A1: Doskonałe dane na rzecz danej próby, na podstawie wysokiej swoistości, czułości, dokładności oraz dodatnich wartości predykcyjnych.
Stopień B2: Dobre dane na rzecz danej próby z dowodami na swoistość, czułość, dokładność i wartości predykcyjne.
Stopień B3: Zadowalające dane na rzecz danej próby z dowodami na swoistość, czułość, dokładność i wartości predykcyjne.
Stopień C: Słabe dane na rzecz danej próby z dowodami na swoistość, czułość, dokładność i wartości predykcyjne.
396
Postępowanie z pacjentem z zaparciem stolca
• wywołanie ciśnienia, podanie kapsułki pH (SmartPill)
i śledzenie jej przesuwania się [150].
Test z wykorzystaniem znaczników nieprzepuszczalnych
dla promieni rentgenowskich wykonuje się typowo poprzez
podanie w dniu 1. pojedynczej kapsułki zawierającej 24
plastikowe markery (Sitzmarks, Konsyl Pharmaceuticals,
Easton, MD, USA) i wykonaniu zdjęcia brzucha w dniu
6. (po 120 godz.) [40, 151, 152]. Zaleganie co najmniej
20% markerów (powyżej sześciu) w 6. dniu (120 godz.) od
podania uznaje się za odchylenie od stanu prawidłowego
[147, 152] i wskazuje to na STC. Ponieważ 60% pacjentów
z wypróżnieniem dyssynergicznym przejawia nadmierne
zaleganie markerów [104], rozpoznanie STC powinno być
postawione dopiero po wykluczeniu dyssynergii [38, 139].
Stosuje się również technikę wielokrotnych kapsułek, ale jej
interpretacja bywa zmienna, a zasadność podważana [153].
Przydatność pasażu okrężniczego w ocenie zaparcia oceniano w kilku badaniach [139, 151]. Na podstawie przeglądu
systematycznego 10 badań wysunięto wniosek, że częstość
występowania STC waha się od 38% do 80% [139]. Były
także istotne różnice w badanych populacjach, metodologii i interpretacji, zatem brak jest obecnie złotego standardu
[139].
Scyntygrafia pasażu okrężniczego jest nieinwazyjną
metodą ilościową całkowitego i miejscowego pasażu w jelicie grubym [148, 149]. W tym wypadku podaje się izotop
(111In lub 99Tc), albo w postaci kapsułki powlekanej, która
rozpuszcza się w jelicie grubym, albo w końcowym odcinku
GET
SBTT
jelita krętego, albo też w postaci nietrawionej kapsułki
z posiłkiem testowym. Następnie w określonych odstępach
czasu wykonuje się obrazy gammakamerą [148, 149]. Ocena
i interpretacja czasu pasażu w jelicie grubym różnią się
pomiędzy ośrodkami. Podstawową zmienną mierzoną jest
średnia geometryczna w 24. godz. (normalny zakres 1,7-4,0).
Wysoka średnia geometryczna wyraża większą niż normalnie retencję izotopu oraz dłuższy czas pasażu okrężniczego.
W niedawnym badaniu 23 pacjentów z rozpoznanym STC
na podstawie testów z użyciem znaczników nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich oraz 13 osób zdrowych poddanych zostało scyntygrafii po podaniu doustnym
dietylenotriaminopentaoctanu 111indu [151]. W badaniu
tym nie stwierdzono różnicy czasu pasażu w okrężnicy prawej pomiędzy grupą pacjentów i kontrolną, jednak u pacjentów zostało wykazane istotne spowolnienie pasażu w okrężnicy lewej. Autorzy postawili wniosek, że scyntygrafia jelita
grubego może pomóc wyłonić pacjentów z STC do hemikolektomii [151]. Niemniej wyniki kolektomii segmentalnej są mało satysfakcjonujące [154]. Mimo iż wartość badań
scyntygraficznych została uznana oraz są one wiarygodne
i powtarzalne, to są one również kosztowne, czasochłonne
i dostępne jedynie w wybranych ośrodkach [139].
Ocena pasażu okrężniczego z użyciem nowej ambulatoryjnej techniki SmartPill, jako metody nieinwazyjnej,
pozwala dokonywać pomiaru nie tylko pasażu w jelicie grubym, ale także opróżniania żołądka i czasu pasażu w jelicie
cienkim (ryc. 20-6) [150]. Dostarcza również informacji na
CTT = 44 godz.
Kapsułka Smartpill
Temperatura
Sitzmarks
pH
Zdjęcie RTG jamy brzusznej po 48 godz.
Sitzmarks
Ciśnienie
0
Czas (godz.)
53
Zdjęcie RTG jamy brzusznej po 120 godz.
Technika SmartPill
Rycina 20-6. Ocena czasu pasażu okrężniczego (colonic transit time – CTT) z jednoczesnym użyciem techniki kapsułki bezprzewodowej (SmartPill) i znaczni-
ków nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich (Sitzmarks). Kapsułka SmartPill pozwala także na ocenę czasu opróżnienia żołądka (gastric emptying
time – GET), czasu pasażu w jelicie cienkim (small bowel transit time – SBTT) i CTT. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej po 48 godz. pokazuje zarówno znacznik Sitzmarks, jak i kapsułkę SmartPill, podczas gdy zdjęcie po 120 godzinach pokazuje jedynie znacznik Sitzmarks.
397