Formularz autoryzacji płatności kartą kredytowa w
Transkrypt
Formularz autoryzacji płatności kartą kredytowa w
XIII NAUKOWY ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO ŁÓDŹ, 15 – 17 WRZEŚNIA 2016 FORMULARZ AUTORYZACJI PŁATNOŚCI KARTĄ KREDYTOWĄ Prosimy o wypełnienie poniższego formularza i przesłanie na wskazany adres e-mail :[email protected] , fax: (22) 825 91 52 KWOTA PŁATNOŚCI w PLN Uprzejmie informujemy , że płatność kartą kredytową jest obciążona 1,8% prowizji od kwoty zrealizowanej transakcji. NAZWA KARTY (prosimy zaznaczyć) VISA ………… MASTER CARD EUROCARD American Express NUMER KARTY KREDYTOWEJ DATA WAŻNOŚCI MM / RR NR ID NAZWISKO WŁAŚCICIELA KARTY KWOTA W PLN Niniejszym upoważniam Holiday Travel Sp. z o.o. do obciążenia rachunku mojej karty kredytowej kwotą w PLN podaną wyżej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykonanie obciążenia lub zwrotu na mój rachunek kwoty w PLN wynikającej z dokonanych zmian w zamówionych usługach. Swoim podpisem potwierdzam akceptację powyższych warunków. DATA PODPIS Uwagi : Sekretariat XIII Zjazdu PTU Holiday Travel Sp. z o.o. Biuro Kongresów Adres do korespondencji: 00-030 Warszawa, Plac Powstanców Warszawy 2 Telefony kontaktowe: (22) 210 06 54; 210 06 63; Fax: (22) 825 91 52 E-mail: [email protected]; [email protected]