0 Wniosek_o_udzielenie wsparcia_finansowego

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO
na rozpoczęcie działalności gospodarczej
i wsparcia pomostowego
w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 – 2020 Oś
Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie
6.3.1 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość
Wniosek składany jest w ramach projektu pt: „Własny biznes szansą dla kobiet”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach umowy o
dofinansowanie projektu: RPWP.06.03.01-30-0173/15
Data złożenia wniosku:
Numer uczestniczki:
(Tabele uzupełnia WAR Sp. z o. o.)
Dane Uczestniczki ubiegającej się o przyznanie środków finansowych na rozpoczęcie działalności
gospodarczej i finansowego wsparcia pomostowego:
Dane uczestniczki projektu/wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:........................…..................................................................
Adres zamieszkania:…..................................................................................
Numer telefonu:…..........................................................................................
Dane Beneficjenta:
Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o. o.
ul. Czeremchowa 6a/7 61-474 Poznań
REGON: 300704080, NIP: 783-16-36-537
Tel. 833-662-887
Cześć I Wniosek o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej
Zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra
Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej
w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata
2014--2020 (Dz. U. 2015 poz. 1073) - wnoszę o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności
gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie
nowo-powstałego przedsiębiorstwa.
Całkowity koszt przedsięwzięcia (rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej) określony w
biznesplanie
wynosi
.................................PLN
(słownie:
……………...……………………….
…………………………………..PLN).
Wnioskowana
kwota
dofinansowania
wynosi:.........................PLN
(słownie:
……………...
……………………….…………………………………..PLN), co stanowi...........% całkowitych wydatków na
realizacje przedsięwzięcia.
UZASADNIENIE
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
…....…..................................................................................................
Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy)
Cześć II Wniosek o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko uczestniczki projektu:........................….........................................
Nazwa przedsiębiorstwa1:…..................................................................................
Adres przedsiębiorstwa2:…........................................................................................
W przypadku przyznania mi dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej, zgodnie z zapisami ustawy
z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r.
nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w
sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych
finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 (Dz. U. 2015 poz. 1073) wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie:
1. comiesięcznej pomocy w wysokości3………………….………………………….PLN (słownie:
……………...……………………….…………………………………..PLN) wypłacanej w okresie od
dnia……………….. do dnia …………………. zgodnie z niniejszym wnioskiem. Powyższy okres
nie przekracza łącznie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej.
2. specjalistycznego wsparcia szkoleniowo-doradczego w wymiarze 30 godzin, świadczonego w
okresie od dnia ……………….. do dnia ………………….. Powyższy okres nie przekracza łącznie
12 miesięcy od dnia od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej.
Opis planowanej działalności gospodarczej:
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
Cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu środków finansowych oraz wsparcia
doradczego:
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
1
Należy podać nazwę przedsiębiorstwa pod którą mamy zamiar zarejestrować w CENTRALNA EWIDENCJA I INFORMACJA O
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, w przypadku zarejestrowania firmy pod inną nazwą należy niezwłocznie skorygować wniosek.
2 Należy podać adres przedsiębiorstwa pod którym mamy zamiar zarejestrować działalność gospodarczą, w przypadku zarejestrowania
firmy pod innym adresem należy niezwłocznie skorygować wniosek.
3W projekcie „Własny biznes szansą dla kobiet” przewidziano bezzwrotną pomoc finansową w formie comiesięcznego dofinansowania w
kwocie nieprzekraczającej 1850 zł
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia
pomostowego:.........................................................
Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia
pomostowego:........................................................
Analiza bieżącej sytuacji przedsiębiorstwa na rynku
LP
Okres
Przychody
Wydatki
1
Od rozpoczęcia działalności do chwili złożenia
przedmiotowego wniosku4
NIE DOTYCZY
NIE DOTYCZY
2
Prognoza sytuacji na najbliższe 12 miesięcy
UZASADNIENIE
miesiąc
wydatki/koszty
uzasadnienie/metodologia wyliczenia
1
2
3
4
5
6
4
W przypadku nie rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej należy wpisać NIE DOTYCZY
kwota
Jednocześnie oświadczam, że nie korzystałam i nie będę korzystać z innych środków publicznych, w tym
zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach programów
współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny na pokrycie wydatków związanych z
podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej.
…....…..................................................................................................
Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy)
Załączniki:
1) biznesplan
2) harmonogram rzeczowo-finansowy
3) potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo - doradczej,
4) oświadczenie o dostępie do środków finansowych w ramach projektu
5) oświadczenie o zarejestrowaniu jako podatnik VAT
6) oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w 2
latach poprzedzających
7) oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w
2 latach poprzedzających
8) wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru
Sadowego lub innego właściwego rejestru5,
9) kopia nadania numeru REGON Beneficjentowi pomocy6,
10) kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS (ZUS, ZUA, ZUS ZFA/ZPA)/
KRUS7,
5 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.
6 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.
7 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.