Powieki górne www.przyteatrze.com

 Powieki górne
Nazywam się Beata Rajkowska , jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym
zaplanowała Pani/Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem , który będzie się
Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu.
I. Przesyłam w załączniku do wydruku:
1.
Informacja o zabiegu operacji powiek- załącznik nr 1
2.
Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2
3.
Wywiad epidemiologiczny i Ankietę Zdrowia- załącznik nr 3
4.
Świadoma zgoda na znieczulenie - załącznik nr 4
5.
Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5
Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę
możliwości wypełnić załączniki.
Proszę mieć je ze Sobą w dniu zabiegu. Jeżeli Pani/Pan ich nie wydrukuje proszę się nie
martwić, będą dostępne również na miejscu.
II. Przed zabiegiem wskazane jest wykonać niezbędne badania biochemiczne:
- morfologia krwi
- wskaźniki krzepnięcia tzn: czas i wskaźnik protrombinowy i APTT
- elektrolity tzn: sód i potas
Badania te powinny być w miarę aktualne, nie dłuższe jednak niż 2 tygodnie. Proszę je
mieć przy Sobie, do wglądu dla lekarza przed zabiegiem. Jeżeli ma Pani/ Pan jakiekolwiek
wątpliwości dotyczące wyniku badań proszę je przesłać e-mailem [email protected]
lub skontaktować się z recepcją Centrum
III. Przypuszczalna godzina zabiegu będzie podawana lub już została Pani/Panu
przekazana w trakcie kontaktu telefonicznego z sekretarką medyczną.
IV. Przed zabiegiem ze względu na znieczulenie proszę być na czczo - tzn. 2 godziny
bez picia i 6 godzin bez jedzenia. Panie/Panowie , które/rzy przyjmują Swoje leki na
stałe nie odstawiają ich. Przyjmują je w swoich określonych porach, popijają je najmniejszą
ilością wody, nie więcej niż pół szklanki niegazowanej wody. Nie wolno pić rano kawy!.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
V. W trakcie zabiegu będzie Pani/Pan przebrana w sukienkę zabiegową/ strój zabiegowy,
dostanie Pani/Pan jednorazowe obuwie.
VI. Po zabiegu proponuję jednak być ubranym w odzież swobodną, rozpinaną, nie
zakładaną przez głowę. Wygodnie gdy jest dwuczęściowa. Po zabiegu , który trwa około 1
godziny i 1 godzina okresu pozabiegowego może Pani/Pan opuścić Centrum pod opieką
osoby dorosłej. Wskazane by było , żeby również noc po zabiegu spędzić pod opieką
osoby dorosłej.
VII. W zaleceniach przed
i po zabiegu opracowałam zestaw leków czy też
parafarmaceutyków , które pomogą Pani/Panu dość szybko uporać się z zasinieniami
i obrzękami po zabiegu. Oczywiście nie ma konieczności stosowania się do tych zaleceń,
wynikają one jednak z mojego doświadczenia.
Proponuję :
Lek Homeopatyczny granulki Arnika 1:1000, zażywać 3 dni przed zabiegiem w ilości 2 x dz
6 granulek podjęzykowo i kontynuować 4 dni po zabiegu w ilości 4 x dz po 2 granulki
podjęzykowo.
Reparil tabletki 2 x dz 1 tabletka doustnie po posiłku, włączyć po zabiegu i kontynuować
do 5 doby. Jeżeli wystąpią dolegliwości żołądkowe dawkę można zredukować do 1 x dz 1
tabletka doustnie lub odstawić .
Smarować / lekko wklepywać w drugiej dobie po zabiegu miejsca zasiniałe po oczami
kremem Auriderm XO firmy Auriga 3 x dziennie .
Mam nadzieję , że w tych swoich zaleceniach odpowiedziałam na wszystkie nurtujące
pytania. Jeśli jednak jakieś się pojawią proszę o kontakt z recepcją Centrum Medycznego
Przy Teatrze ul. Więckowskiego 20 lok 5 Łódź pod nr tel. 422071100.
Będę przy wszystkich pacjentkach w trakcie zabiegu. Z racji wykonywanego zawodu
obiecuję, że ból przy mnie nie istnieje
[email protected]
tel. kom. +48607996161
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 1
INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK GÓRNYCH
Imię i nazwisko pacjenta………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………
Data urodzenia………............................................................................………………
PESEL………………………………...........................................................................
Rodzaj planowanego zabiegu…………………………………………………………
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Instrukcja
Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta
o zabiegu korekcji
powiek, ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych,
alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytała te
informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie
potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem.
Informacje ogólne - Charakterystyka operacji powiek
Wskazania :
Operacja obwisłości skóry powiek jest postępowaniem chirurgicznym mającym na
celu usunięcie nadmiaru skóry i mięśni z powiek górnych i dolnych. Tkanka
tłuszczowa tworząca przepukliny tłuszczowe może być również usunięta. Zabieg
może pomóc w poprawie wyglądu starszych ludzi, którzy mają widoczny nadmiar
skóry na powiekach. Korekcja powiek nie usunie tzw. “ kurzych łapek “, nie
zmniejszy ciemnych sińców pod oczami ani nie podniesie brwi. Operacja ta może
być wykonywana jako pojedyncza procedura lub w połączeniu z innymi zabiegami
wykonywanymi na oczach, twarzy, brwiach lub nosie. Operacja powiek nie
zatrzyma procesu starzenia. Zabieg ten ma jedynie na celu zmniejszenie wyglądu
luźnej skóry w okolicy oczu.
Leczenie alternatywne :
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Alternatywne postępowanie może polegać na nie wykonywaniu operacji korekcji
obwisłości skóry powiek. Uzyskanie poprawy napięcia skóry, oraz wyglądu
zmarszczek wokół oczu może wymagać dodatkowego leczenia takiego jak
operacja podniesienia brwi ( liftingu brwi ). Mogą być konieczne inne operacje
powiek w przypadku np. opadania powiek związanego z chorobami mięśni powiek
( ptoza powiek ) Niewielkie zmarszczki skóry mogą być zmniejszone poprzez
zastosowanie chemicznych peelingów skóry lub zabiegów laserowych. Każde
z tych zabiegów są związane z pewnym ryzykiem i powikłaniami.
Podpis Pacjenta
Celem proponowanego zabiegu jest :
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Dające się przewidzieć następstwa zabiegu :
1.
2.
3.
4.
Blizny – Każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn.
Nieprawidłowe blizny mogą powstawać na skórze lub dotyczyć głębiej
położonych tkanek. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru
otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa
operacja.
Przebarwienia skóry/obrzęk – zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują
normalnie po operacji powiek. Skóra w operowanej okolicy może wydawać
się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak,
że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub
może pozostać na zawsze.
Asymetria – Pewna asymetria twarzy i okolicy oczu występuje u większości
ludzi. Różnice w wyglądzie twarzy, jej symetrii może także występować po
operacji. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu poprawy
asymetrii.
Odległe wyniki – Zmiany wyglądu powiek może być związana z wiekiem,
odchudzaniem się lub tyciem, opalaniem się lub z innymi zmianami
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
5.
w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytej operacji. Zabieg
korekty powiek nie zatrzyma procesu starzenia się skóry i nie spowoduje, że
wynik operacji pozostanie na zawsze. Dalsze leczenie lub operacje mogą
być konieczne w celu zatrzymania wyników operacji.
Ból po operacji powiek ustępuje po paru godzinach – Przewlekły ból jest
bardzo rzadkim powikłaniem po operacji powiek. Po lekach
przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować
ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu.
Najczęściej występujące objawy niepożądane związane z operacją korekty powiek
górnych
Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo
ważne zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem korekcji powiek.
Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na
porównaniu ryzyka z możliwą poprawą wyglądu powiek. Pomimo, że większość
pacjentów nie ma własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami,
powinna Pani/Pan omówić je z chirurgiem plastykiem aby uzyskać pewność co do
podjęcia właściwej decyzji i w pełni zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania
i konsekwencje operacji.
1. Krwawienie – występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji.
Krwawienie może występować pod skórę lub wokół gałki ocznej. Jeżeli
krwawienie występuje po operacji to wymaga szybkiego leczenia lub
operacji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać
aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym
zabiegiem. Nadciśnienie jeżeli nie jest leczone może powodować
krwawienie podczas lub po zabiegu. Stosowanie ziół oraz suplementów
diety może także powodować wzrost ryzyka krwawienia. Nadmierna ilość
krwi zgromadzona pod skórą ( krwiak ) może spowodować opóźnione
gojenie i powstanie nieprawidłowych blizn.
Podpis Pacjenta
2. Infekcja – jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli
wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
3. Uszkodzenie głębiej położonych struktur – Podczas zabiegu operacyjnego
może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy,
naczynia krwionośne, mięśnie. Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub
trwałe
4. Problemy z „suchym okiem „ – Po operacji powiek może dochodzić do
trwałych lub przemijających zaburzeń związanych ze zmniejszeniem
produkcji łez. Występowanie tego powikłania jest rzadkie. Osoby, które
normalnie mają suche oczy muszą zdawać sobie sprawę z możliwości
pogorszenia stanu oczu.
5. Zmiany chorobowe/ nowotworowe skóry – Korekcja powiek jest zabiegiem
mającym na celu usunięcie nadmiaru skóry i korekcji głębiej położonych
struktur powieki. Zmiany chorobowe i nowotworowe mogą występować
niezależnie od tej operacji.
6. Niezadowalający efekt – Możliwy jest zły wynik po operacji powiek.
Obejmuje on widoczne deformacje, utrata funkcji, rozejście się rany lub
utrata czucia. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu usunięcia
tych powikłań. Konieczność wykonania powtórnej operacji często nie da się
przewidzieć przed pierwotną operacją.
7. Reakcje alergiczne – Rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty
stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo
poważne i są związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać
dodatkowego leczenia.
8. Przedłużone gojenie – Możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone
gojenie rany. Pacjentki palące papierosy mają większe ryzyko wystąpienia
martwicy skóry lub komplikacji związanych z gojeniem się rany.
9. Informacja o lekach antykoncepcyjnych – Proszę poinformuj czy przyjmujesz
leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży.
10. Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy – W literaturze przedmiotu
opisywano występowanie zaburzeń psychicznych po operacji powiek
związanych z niespełnionymi oczekiwaniami związanymi z wyglądem po
zabiegu. Ważne są realne oczekiwania pacjenta. Zabieg ma na celu poprawę
wyglądu, a nie uzyskanie idealnie symetrycznego efektu.
11. Utrata wzroku – Jest wyjątkowo rzadka po operacji powiek. Może ją
spowodować wewnętrzne krwawienie wokół oka. Utrata wzroku nie da się
przewidzieć wcześniej.
12. Leki - Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie
wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu.
13. Palenie papierosów – Pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
dymu papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych
powikłań w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny.
Dodatkowo może u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci
kłopotów ze znieczuleniem czy też krwawieniem.
Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie
symbolu „x” we wskazanym miejscu poniżej:
_________ Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne
ryzyko wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na
powstanie chirurgicznych powikłań.
_________ Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia
papierosów na powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest
aby nie palić papierosów co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do
zakończeniu procesu gojenia.
Podpis Pacjenta
Powikłania z winy pacjenta :
Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach :
1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych,
2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne,
3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety,
4. Powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności.
Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające:
W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania
dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem
z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie
pooperacyjnym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych
zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Konieczne dodatkowe leczenie
W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji
lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie
jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia
i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji.
Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Podpis Pacjenta
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
załącznik nr 2
ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY
LUB LECZENIE
Imię i nazwisko pacjenta:……………………………………………………………………
Adres zamieszkania :…………………………………………………………………………
Data urodzenia :……………………………
Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego :
KOREKTA POWIEK GÓRNYCH
Rodzaj planowanego znieczulenia : miejscowe z analgo-sedacją
Ja niżej podpisana/y…………………………………............................./imię i nazwisko/,
na podstawie art.32-35 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza
i lekarza dentysty ( Dz. U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 )
Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14
poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez Dr Z.L Giedrojć -Juraha
i wybranym przez niego asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu
chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji:
1. Informacja o zabiegu operacji powiek- załącznik nr 1
2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie – załącznik nr 2
3. Wywiad epidemiologiczny i Ankieta zdrowia - załącznik nr 3
4. Świadoma zgoda na znieczulenie – załącznik nr 4
5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5
Oświadczam, że udzieliłam/em wyczerpujących i prawdziwych informacji o stanie
mojego zdrowia, przebytych chorobach oraz stosowanych lekach
Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie
zrozumiałym poinformowana/y o:
1.
2.
Konieczności i sposobie przygotowania się do przeprowadzenia zabiegu,
w tym o konieczności wcześniejszego zakończenia lub przerwania terapii
jakiej jestem poddawana;
Rodzaju zabiegu, przewidywanym czasie trwania, sposobie znieczulenia oraz
przewidywanym wyniku;
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wykonywanego zabiegu;
Sposobie postępowania po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, w tym
o konieczności wdrożenia terapii farmakologicznej;
Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wdrażanej terapii
farmakologicznej;
Konieczności odbycia wizyt konsultacyjnych po przeprowadzeniu zbiegu;
Negatywnych następstwach i powikłaniach, które mogą wystąpić w związku
ze spóźnionym zastosowaniem się do zaleceń lekarza.
Możliwości wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem oraz przebiegu
gojenia, skutkach nie stosowania się do zaleceń lekarza, zgodnie
z informacją w zakresie operacji powiek, stanowiącej załącznik nr 1 do
niniejszego oświadczenia;
Kosztach zabiegu i leczenia, które akceptuję.
Podpis Pacjenta
Jestem świadoma/y, że możliwy do osiągnięcia efekt zabiegu, okres gojenia
i skuteczność ewentualnej terapii pooperacyjnej nie mogą zostać określone
w sposób ścisły, co wynika ze specyfiki planowanego zabiegu. Jestem również
świadoma/y, że końcowy efekt zabiegu, jak również przebieg okresu
pooperacyjnego są ściśle uzależnione od indywidualnego przypadku. Jestem
ponadto świadoma/y, że ostateczny efekt zabiegu zależy od wielu czynników
wymienionych w informacji w zakresie zabiegu ( operacji ), stanowiącej Załącznik nr
1 do niniejszego oświadczenia, m. in. od stanu mojego zdrowia, wieku,
elastyczności skóry, indywidualnej reakcji skóry i całego organizmu na podane leki.
Przed przystąpieniem do zabiegu zostałam/em wyczerpująco i dostępnie
poinformowana/y o tym, że końcowy efekt zabiegu nie jest identyczny w każdym
przypadku i może odbiegać od efektów, które osiągnięto u innych pacjentów.
Jestem świadoma/y, że w trakcie zabiegu, leczenia oraz znieczulenia mogą
wystąpić nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie mogłoby grozić
niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim
rozstrojem zdrowia, wymagające przeprowadzenia dodatkowych zabiegów.
Niniejszym
zezwalam
[email protected]
lekarzowi
upoważnionemu
do
przeprowadzenia
www.przyteatrze.com
Powieki górne
planowanego zabiegu wykonania dodatkowych zabiegów, które mogą okazać się
niezbędne z uwagi na wyżej wymienione okoliczności. Zgoda tu uwzględnia także
wszelkie stany zdrowotne wymagające leczenia, nieznane mojemu lekarzowi
w czasie kiedy zabieg się rozpoczął.
Wyrażam zgodę na podanie mi zaproponowanych środków znieczulających, w tym
na zasugerowane mi leczenie bólu pooperacyjnego. Rozumiem iż wszystkie formy
znieczulenia są obarczone pewnym stopniem ryzyka i możliwością komplikacji.
Oświadczam, że zapoznałam się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym
zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń
pooperacyjnych, które zostaną mi przedstawione na piśmie po dokonanym
zabiegu w formie Załącznika nr 5 do niniejszego oświadczenia, jak również do
zgłaszania się na wskazane wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach.
Oświadczam, że miałam/em możliwość zadawania lekarzowi pytań dotyczących
planowanego zabiegu, możliwych komplikacji, ryzyka powikłań, dalszego leczenia,
zaleceń pooperacyjnych, zaś odpowiedzi były dla mnie zrozumiałe i udzielone
w sposób wyczerpujący.
Oświadczam, że treść zgody została mi przedstawiona przed przystąpieniem do
zabiegu, a czas, który upłynął między przekazaniem treści zgody a wykonaniem
zabiegu był w zupełności wystarczający, abym mogła w sposób w pełni dla mnie
zrozumiały zapoznać się z jej treścią.
Podpis Pacjenta
Wyrażam zgodę na wykonanie stosownej dokumentacji związanej z zabiegiem, jak
również na fotografowanie, utrwalanie przebiegu zabiegu za pomocą środków
utrwalających obraz i dźwięk dla celów medycznych, naukowych lub edukacyjnych,
z zastrzeżeniem, iż moja tożsamość nie zostanie ujawniona.
Zgadzam się, aby w trakcie wykonywania zabiegu obecne były osoby niezbędne
do udzielenia niniejszego świadczenia oraz inne osoby, których uczestnictwo
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
w zabiegu ma cel ściśle edukacyjny i polegać będzie wyłącznie na obserwacji
zabiegu i zaznajamianiu się z dokumentacją z nim związaną.
Jestem świadoma/y, że podstawą roszczenia cywilnego przeciwko lekarzowi nie są
przypadki, w których efekt zabiegu nie będzie pokrywał się ściśle z moimi
oczekiwaniami, a jego przeprowadzenie i postępowanie po jego zakończeniu
odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.
Wyrażam zgodę na pozbycie się, a co się z tym wiąże wywóz i utylizację sprzętu
medycznego użytego podczas zabiegu oraz tkanek które zostały usunięte podczas
zabiegu.
Oświadczam,
że
wskazaną
przeze
mnie
osobą
do
kontaktu
jest……………………………………………………..............................................................
Osoba ta ma pełne prawo do pozyskiwania informacji na temat planowanego
zabiegu, stanu mojego zdrowia i rokowania oraz ma pełne prawo do pobierania
kopii, odpisów i wyciągów z mojej dokumentacji medycznej.
..................................................
......................................................
Data
Data
Podpis Lekarza
[email protected]
Podpis Pacjenta
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 3
Data ………………..
I. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY
w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV
(dotyczy okresu 6 miesięcy przed zabiegiem w Centrum)
Nr historii choroby………………………..............................................................................
Nazwisko i imię …………………………..............................................................................
Nr PESEL ……………….......................................................................................................
Adres …………………………………………………………………………..........................
.................................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
□ tak □ nie
Czy chorował(a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę?
□ tak □ nie jeśli tak, kiedy? _____________________________________________
Czy był(a) leczony(a) w innych placówkach Służby Zdrowia?
w tym także gabinetach prywatnych?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _____________________________________________
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy miał(a) kontakt z chorym na WZW B, WZW C?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie?_____________________________________________
Czy otrzymywał(a) iniekcje, kroplówki, transfuzje?*
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _____________________________________________
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy miał(a) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne
(biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _____________________________________________
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy był(a) szczepiony(a) przeciw WZW B?
□ tak □ nie jeśli tak, ile razy?____________________________________________
Czy miał(a) oceniany antygen HBS i przeciwciała anty-HCV?
Czy miał(a) wykonywane badania endoskopowe?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? ___________________________________________
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy korzystał (a) z usług gabinetów stomatologicznych?
(ekstrakcja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego)
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie?_____________________________________________
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
10.
11.
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy korzystał(a) z usług lekarzy okulistów?
□ tak □ nie jeśli tak, gdzie? _____________________________________________
jeśli tak, kiedy? ______________________________________________________
Czy korzystał(a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure,
pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.)
□ tak □ nie jeśli tak, to gdzie?__________________________________________
II . ANKIETA ZDROWIA
Czy jest Pani/Panu wiadomo , że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś
podanych poniżej chorób :
□ choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia
sercowego)
□ choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma )
□ choroby wątroby ( żółtaczka, marskość )
□ choroby nerek ( stany zapalne, kamica )
□ cukrzyca
□ choroby tarczycy
□ choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych )
□ choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów )
□ choroba reumatyczna
□ choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia
□ choroby nowotworowe
□ inne, nie wymienione powyżej – jaka?
……………………………………………………………………………….
□ tak □ nie
□ tak □ nie czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje ?
____________________________
□ tak □ nie czy jest Pani w ciąży ?
[email protected]
________________________________________
www.przyteatrze.com
Powieki górne
□ tak □ nie czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki ? (w tym leki nasenne,
uspokajające, antydepresyjne jeśli „tak” to jakie?
_________________________________________________________
□ tak □ nie czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne ?
jeśli „tak” to jakie? ____________________________________________________
□ tak □ nie czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) wyniki : dodatni
ujemny
□ tak □ nie czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki
cytostatyczne ?
□ tak □ nie czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów ?
□ tak □ nie czy podawane były leki immunosupresyjne ?
..................................................
Data
Podpis Lekarza
[email protected]
......................................................
Data
Podpis Pacjenta
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 4
ZGODA NA ZNIECZULENIE
(wypełnić w obecności lekarza anestezjologa)
Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą
postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia
i zadałem(am) wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące
rodzaju znieczulenia, jego zalet jak również ewentualnych powikłań. Nie mam
żadnych dodatkowych pytań. Zgadzam się aby planowany zabieg:
KOREKTY POWIEK GÓRNYCH
Został przeprowadzony w znieczuleniu analgo- sedacji ze znieczuleniem
miejscowym
Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np.
dodatkowe wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia.
………………….................
Data Podpis lekarza
[email protected]
..................…...................
Data Podpis Pacjenta
www.przyteatrze.com
Powieki górne
OŚWIADCZENIE
Nic nie jadłem i nie piłem od 6 godzin. Mam zapewniony transport do domu
z dorosłą osobą towarzyszącą.
..................…...................
Data Podpis Pacjenta
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
Załącznik nr 5
ZALECENIA POOPERACYJNE PO ZABIEGU KOREKCJI POWIEK
Dr Z. Giedrojć zaleca:
1. Zabieg korekcji powiek trwa około 1 godz . Po zabiegu na oczach są szwy
i wąskie plastry.
Pacjent zostaje przewieziony do sali pooperacyjnej, gdzie w celu zmniejszenia
obrzęków i zasinień, w pozycji półleżącej ma zastosowany uciskowy opatrunek na
okolicę oczu. W naszym przypadku jest to mrożony groszek. Opatrunek
utrzymujemy około 45 min. Po tym czasie pacjent może opuścić Centrum
w towarzystwie osoby dorosłej.
Przygotowanie groszku:
Torebkę (450 g) mrożonego groszku podzielić na 2 części, przesypać do
woreczków śniadaniowych i luźno zawiązać.
W domu w celu kontynuacji kompresoterapii pacjent również powinien mieć
przygotowany mrożony groszek. Na oczy położyć najpierw gazę, a następnie
woreczek z groszkiem. Kompresy robić co godzinę utrzymywać przez około 10-15
min, rozmrożony groszek ponownie zamrozić. Opatrunki proszę stosować przez
okres 48 godz.
2. Należy unikać wysiłku, nie schylać się, nie palić papierosów i nie pić
alkoholu.
W przypadku nie stosowania się do zaleceń może wystąpić krwawienie, obrzęk
i rozejście się szwów.
Całkowite unikanie słońca i solarium przez 6 tygodni po zabiegu.
Zakaz wykonywania ćwiczeń fizycznych przez okres 2 tygodni.
Zakaz picia alkoholu przez 3 tygodnie po operacji.
Nie pływaj przez 1 miesiąc.
Soczewki kontaktowe można używać 2-3 dni po zabiegu.
3. W pierwszej dobie po zabiegu , aby zmniejszyć narastanie obrzęku zaleca
się spanie z wyżej uniesioną głową (na 2 poduszkach).
W razie potrzeby wyjścia z domu wskazane jest założyć okulary przeciwsłoneczne.
[email protected]
www.przyteatrze.com
Powieki górne
4. Przyklejonych plasterków na powiekach górnych nie powinno się zdejmować
ani moczyć do momentu usunięcia szwów ( 4-7 doba po zabiegu).
Następnego dnia przemyć oczy watką lub gazikiem nasączonym wodą lub
kwasem bornym. Zimne kompresy zastąpić okładami z rumianku.
Przygotowanie rumianku:
Na szklankę wrzątku – 2 torebki rumianku. Napar schłodzić w lodówce. Gaziki
namoczyć i przykładać na policzki i powieki
5. Ból pooperacyjny jest niewielki, a jeżeli się pojawia należy zażyć środek
przeciwbólowy, np. Paracetamol 800 mg na dobę.
6. Nie można przyjmować leków rozrzedzających krew takich jak Aspiryna,
Acard.
7. W 5-7 dniu po operacji w CENTRUM zostaną usunięte szwy. Termin usunięcia
szwów zostaje ustalony po zabiegu.
W razie potrzeby na powieki zostaną ponownie naklejone plasterki na następnych
2-3 dni.
8. Po 7-10 dniach od zabiegu można wykonać lekki makijaż.
9. Po 2 tygodniach zacząć masować delikatnie wewnętrzne i zewnętrzne kąciki
oczu. Celem jest przyśpieszenie gojenia się blizn. Masować poprzez przyciskanie,
a nie rozciąganie skóry.
10. Pierwszych 6-8 tygodni, brzegi rzęs mogą być bez czucia, a blizny widoczne.
Odczucia te z czasem mijają
[email protected]
www.przyteatrze.com