F-Ed0181 – 2007-09-04 Strona 1 z 3

Wydział Edukacji
Urzędu Miasta Częstochowy
ul. Śląska 11/13
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
1. .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania wnioskodawcy)1
......................................................................................................................................
(dokładna nazwa szkoły, klasa)2
2. Proszę podać dane ucznia/uczniów, dla których składany jest niniejszy wniosek:3
Lp. Imię i nazwisko ucznia
PESEL
Adres zamieszkania
Dokładna nazwa
szkoły i klasa
Rodzaj pomocy
(stypendium
szkolne lub
zasiłek szkolny)
1.
2.
3.
4.
5.
3. .......................................................................................................................................
(adres do korespondencji osoby wymienionej w pkt. 1)
4. .......................................................................................................................................
(numer konta bankowego w przypadku posiadania go przez osobę wymienioną w pkt. 1)
7. Proszę o przyznanie w roku szkolnym 2007/2008:4
stypendium szkolnego,
zasiłku szkolnego.
8. PoŜądaną formą pomocy socjalnej jest5:
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza realizowane w ramach planu nauczania, a takŜe udziału w zajęciach edukacyjnych
realizowanych poza szkołą.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(proszę podać rodzaj zajęć i nazwę szkoły realizującej program edukacyjny)
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności zakup podręczników i innych pomocy
naukowych.
1
2
3
4
5
Proszę o podanie imienia i nazwiska, nr PESEL pełnoletniego wnioskodawcy, tj. pełnoletniego ucznia/słuchacza lub rodzica
bądź opiekuna prawnego
Proszę wypełnić tylko w przypadku gdy wnioskodawcą jest uczeń/słuchacz pełnoletni
Tabelę wypełnia rodzic bądź opiekun prawny, w przypadku, gdy uczeń/uczniowie są niepełnoletni
Proszę wstawić znak x przy wybranym rodzaju pomocy tylko w przypadku, gdy uczeń/słuchacz jest pełnoletni
Proszę wstawić znak x przy wybranej formie pomocy
F-Ed0181 – 2007-09-04
Strona 1 z 3
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół
ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych
i kolegiów pracowników słuŜb społecznych).
9. ZłoŜenie wniosku uzasadniam:
–
trudną sytuacją materialną /w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne/
lub
–
zdarzeniem losowym /w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny/:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(uzasadnienie)
10. Moja rodzina składa się z następujących osób, których dochód w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku
wynosił:6
Dochody netto w zł
Lp.
Nazwisko i imię
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
w tym świadczenia:
ogółem
Z MOPS-u7
Z Urzędu
Pracy
Dodatki
mieszk.
Pozostałe8
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Łącznie
11. Średni dochód netto na jedną osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku, wyliczony na
podstawie danych zawartych w powyŜszej tabeli, wynosił: ...................
12. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
13. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
14. Oświadczam, Ŝe zapoznałam/em się z treścią pouczenia dołączonego do wniosku.
……………………………………………………..
(data, podpis ucznia pełnoletniego)
6
7
8
…………….…………..…………………………
(data, czytelny podpis rodzica lub opiekuna
prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego)
w przypadku braku dochodu w odpowiednich rubrykach wpisać “0”
z wyjątkiem zasiłku celowego
wynagrodzenia, alimenty, dochody z gospodarstwa rolnego, renty rodzinne, emerytury, świadczenia przedemerytalne,
stypendia pobierane z uczelni, stypendia unijne
F-Ed0181 – 2007-09-04
Strona 2 z 3
Pouczenie:
W przypadku, gdy jedna z osób spokrewnionych jest zameldowana pod wspólnym adresem a nie zamieszkuje naleŜy dołączyć
oświadczenie.
1. W przypadku ubiegania się o pomoc materialną dla ucznia/słuchacza, do wniosku naleŜy dołączyć:
–
Zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia uzyskanego z tytułu zatrudnienia w miesiącu poprzedzającym
złoŜenie wniosku, zawierające informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na
ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia społeczne.
–
Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskanego na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło umowy agencyjnej
albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych, zawierające informacje o
potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na
ubezpieczenia społeczne.
–
Zaświadczenia lub decyzje organów przyznających świadczenia pienięŜne o charakterze stałym lub okresowym. Uwaga !
do wniosku nie naleŜy dołączać decyzji i zaświadczeń o świadczeniach otrzymywanych z MOPS w Częstochowie, Wydziału
Komunalnego UM Częstochowy oraz Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie.
W przypadku pobierania takiego świadczenia wystarczy na formularzu wniosku wpisać kwotę (netto).
–
Aktualna decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę albo odcinek renty z miesiąca poprzedzającego
złoŜenie wniosku.
–
Decyzja o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego.
–
Zaświadczenie ze szkoły o podjęciu lub kontynuowaniu nauki z uwzględnieniem wysokości stypendium otrzymanego z
uczelni/szkoły w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku w przypadku, gdy w rodzinie jest uczeń lub student,
z wyjątkiem ucznia/słuchacza ubiegającego się o pomoc materialną.
–
Zaświadczenie o posiadaniu / nie posiadaniu gospodarstwa rolnego zawierające informację o wielkości gospodarstwa w
hektarach przeliczeniowych wydane przez właściwy urząd gminy lub aktualny nakaz płatniczy w przypadku posiadania
gospodarstwa rolnego z wyjątkiem gospodarstwa rolnego połoŜonego na terenie Gminy Częstochowa.
W przypadku odliczenia powierzchni gospodarstwa oddanej w dzierŜawę proszę dołączyć kopię umowy dzierŜawy wraz z
oryginałem do wglądu. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się miesięczny dochód w wysokości 207 zł.
–
Odpis prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód, separację lub przyznającego alimenty lub akt zgonu
w uzasadnionym przypadku.
–
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na
zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie
zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku,
zawierającego informację o wysokości: dochodu, kosztów uzyskania przychodu, róŜnicy między przychodem a kosztami
jego uzyskania, dochodów z innych źródeł niŜ działalność gospodarcza, odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenie
społeczne, naleŜnych zaliczek na podatek dochodowy lub naleŜnego podatku, odliczonych od podatku składek na
ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
RóŜnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku w oparciu
o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego
złoŜenie wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego
obciąŜenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne związanymi z prowadzeniem tej działalności
i ubezpieczenie społeczne (nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów) przyjmuje się z miesiąca
poprzedzającego złoŜenie wniosku.
JeŜeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w w formie uproszczonej, a takŜe jeŜeli nie złoŜył deklaracji,
jego dochód ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę
miesięcy, w których podatnik prowadził działalność; a jeśli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o
oświadczenie tej osoby.
–
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku działalności na zasadach określonych
w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala
się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o
formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w ZUS. Za dochód przyjmuje się zadeklarowaną
podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeśli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje
obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniŜszej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie
społeczne.
–
Inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej rodziny.
–
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pienięŜnego świadczenia socjalnego,środków uzyskanych z zatrudnienia
ramach tzw. prac społeczno- uŜytecznych oraz wartości świadczeń w naturze.
–
Do dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego oraz zasiłków szkolnych, o których mowa w ustawie z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 1991 r. Nr 95, poz. 425).
Dochód pomniejsza się o wysokość alimentów przekazanych na rzecz osoby spoza rodziny na podstawie przekazów
lub przelewów pienięŜnych dokumentujących wysokość alimentów.
–
Dokumenty mogą być składane w oryginale lub kserokopii. W tym przypadku wraz z wnioskiem naleŜy przedłoŜyć do
wglądu.
–
Zgodnie z art. 90E Ustawy o systemie oświaty zasiłek szkolny moŜe być przyznany uczniowi znajdującemu się
przejściowo w trudnej sytuacji materialne z powodu zdarzenia losowego. O zasiłek szkolny moŜna sie ubiegać
w terminie nie dłuŜszym niŜ dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku szkolnego.
Zdarzeniem losowym jest w szczególności: nieszczęśliwy wypadek; choroba ucznia lub członków rodziny; śmierć najbliŜszego
członka rodziny; inne nagłe okoliczności losowe, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej.
Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje:
uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieŜy i dla dorosłych oraz słuchaczom
publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŜej jednak niŜ do ukończenia 24 roku Ŝycia;
wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umoŜliwiających dzieciom i młodzieŜy, o których mowa w art. 16 ust. 7,
a takŜe dzieciom i młodzieŜy upośledzonym umysłowo ze sprzęŜonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio
obowiązku szkolnego i obowiązku nauki – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;
uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieŜy i dla dorosłych - do czasu
ukończenia realizacji obowiązku nauki,
słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia
kształcenia, nie dłuŜej jednak niŜ do ukończenia 24 roku Ŝycia.
F-Ed0181 – 2007-09-04
Strona 3 z 3