Instrukcje do podania o pomoc finansową

Instrukcje do podania o pomoc finansową
Program pomocy finansowej North Shore-LIJ Health System został przygotowany, aby pomóc
pacjentom, którzy otrzymali medycznie uzasadnione usługi, lecz nie są ubezpieczeni lub wykorzystali
swój limit świadczeń na określoną usługę. Prawo do skorzystania z programu jest ustalane na podstawie
bieżących dochodów, a jest on dostępny dla osób, których dochód gospodarstwa domowego jest niższy
niż wartości podane poniżej:
Liczebność rodziny / członków
gospodarstwa domowego
1
2
3
4
5
6
Za każdą kolejną osobę dodać
Maksymalny dochód gospodarstwa domowego
(500% ustawowej granicy ubóstwa)
$58,350
$78,650
$98,950
$119,250
$139,550
$159,850
$20,300
Wypełniając podanie o pomoc finansową, proszę pamiętać o następujących kwestiach:

O pomoc finansową należy zgłosić się w ciągu 90 dni od daty otrzymania usługi, a podanie
należy wypełnić i odesłać do nas w ciągu 20 dni.

Podanie nie jest kompletne, dopóki nie otrzymamy całej wymaganej dokumentacji. Niekompletne
podanie nie zostanie rozpatrzone, a standardowy cykl fakturowania pozostanie w mocy.
Wymagana dokumentacja – proszę załączyć kopie czeków, odcinków wypłat lub wyciągów,
które potwierdzają wszelkie rodzaje dochodów zgłaszane na podaniu o pomoc finansową.
Ponadto proszę dostarczyć kopie wszystkich rachunków lub rozliczeń, które mają zostać
rozpatrzone w ramach tego podania. Proszę pamiętać, że zastrzegamy sobie prawo wysunięcia
potrzeby o złożenie dodatkowej dokumentacji majątkowej od pacjentów, których dochód
gospodarstwa domowego jest poniżej 150% ustawowej granicy ubóstwa.

Po otrzymaniu przez nas kompletnego i wypełnionego podania nie należy brać pod uwagę
żadnych otrzymanych faktur / wyciągów do czasu, aż otrzymają Państwo pisemne zawiadomienie
odnośnie do złożonego podania o pomoc finansową.

Oczekuje się od wnioskodawców o pomoc finansową, iż będą ściśle współpracować w trakcie
składania wniosków o wszelkie programy ubezpieczenia publicznego (np. Medicaid, Child
Health Plus itp.), co do których grupa opieki zdrowotnej NSLIJ uważa, iż mogą być Państwo
uprawnieni.

Proszę wysłać swoje podanie na adres:
North Shore LIJ Health System
Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001
Aby uzyskać więcej informacji, prosimy o telefon pod numer 1.800.995.5727
FA Cover Letter & application 1.2014/Polish
Page 1 of 2
PODANIE O POMOC FINANSOWĄ
Dane wnioskodawcy:
/
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Numer ubezp. społ. (nieobowiązkowo)
Adres domowy wnioskodawcy
(
)
Telefon domowy
Miasto
-
(
)
Telefon komórkowy
-
/
Data ur.: (m/d/r)
Stan
(
)
Telefon służbowy/inny
Kod poczt.
-
Dane pacjenta:
Imię i nazwisko pacjenta
/
Data ur.: (m/d/r)
Numer ubezp. społ. (nieobowiązkowo)
/
Stopień pokrewieństwa pacjenta z wnioskodawcą:
We własnej osobie
Małżonek/ka / Partner/ka
Rodzic/opiekun prawny
Dziecko
Inne
Proszę określić
PROSZĘ ZAKREŚLIĆ, W KTÓREJ PLACÓWCE NS-LIJHS PACJENT MA DO UISZCZENIA ZALEGŁE OPŁATY.
NORTH SHORE
LIJ
GLEN COVE
SYOSSET
PLAINVIEW
LENOX HILL
Data otrzymania usługi, w przybliżeniu:
FOREST HILLS
HUNTINGTON
FRANKLIN
SOUTHSIDE
STATEN ISLAND
Numer konta:
Liczba członków gospodarstwa domowego w sumie: proszę wymienić osoby pozostające na utrzymaniu i mieszkające razem z wnioskodawcą, za które ponosi
odpowiedzialność finansową. Zaznaczyć odpowiednie pole dla każdej osoby pozostającej na utrzymaniu. Proszę skorzystać z odwrotnej strony podania, jeżeli zabraknie
miejsca w tabeli.
Imię i nazwisko
Wiek
Małżonek/ka / Partner/ka
Stopień pokrewieństwa
Rodzic
Dziecko
Inny
1.




2.




3.




4.




5.




6.




Całkowity dochód miesięczny brutto za minione 30 dni:
Źródła dochodu
Wnioskodawca/Pacjent
Zarobki
Świadczenie pieniężne z ubezpieczenia społecznego
Zasiłek dla bezrobotnych
Renta inwalidzka
Odszkodowanie pracownicze
Świadczenia alimentacyjne/zapomoga na dziecko
Dywidendy, odsetki, dochód z najmu
Inne
$
$
$
$
$
$
$
$
Małżonek/ka /
Partner/ka życiowy/a
$
$
$
$
$
$
$
$
Proszę przedstawić
kopie czeków,
odcinków wypłaty lub
wyciągów w celu
potwierdzenia
wszystkich zgłoszonych
dochodów
Poświadczam, że dostarczone informacje i dokumenty, a także udzielone przeze mnie odpowiedzi są prawdziwe i dokładne. Nieopłacenie obniżonej lub skorygowanej kwoty
salda spowoduje przywrócenie standardowego systemu fakturowania i pobierania opłat przez grupę Health System.
X
Podpis wnioskodawcy/pacjenta (rodzica/opiekuna prawnego w przypadku dziecka małoletniego)
FA Cover Letter & application 1.2014/Polish
Page 2 of 2
/
/
Data
Wypełnione podanie wysłać na adres:
NSLIJ Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001