pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 2, str. 349–361
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
LIDIA USNARSKA-ZUBKIEWICZ1, JADWIGA HOŁOJDA2,
KAZIMIERZ KULICZKOWSKI1
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy – znaczenie diagnostyczne
i prognostyczne w dyskrazjach plazmocytowych
Serum free light chain (sFLC) – diagnostic and prognostic value in
plasma cell dyscrasias
1
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Akademii Medycznej
we Wrocławiu
Kierownik: Prof. dr hab. Kazimierz Kuliczkowski.
2
Oddział Hematologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
Ordynator: Lek. med. Jadwiga Hołojda
STRESZCZENIE
Monoklonalne łańcuchy lekkie są homogenną populacją łańcuchów lekkich immunoglobulin κ
lub λ, są produkowane przez złośliwe plazmocyty i/lub limfocyty B. Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy ma zastosowanie w diagnozowaniu i monitorowaniu leczenia pacjentów z MM, chorobą lekkich łańcuchów, szpiczakiem nie wydzielającym i tlącym się, MGUS i
amyloidozą L. Oznaczanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy moŜe być zastosowane do
szybkiej oceny skuteczności leczenia.
Monoklonalne FLCs są najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u chorych na dyskrazje plazmocytowe.
SŁOWA KLUCZOWE: Wolne łańcuchy lekkie w surowicy – Szpiczak mnogi – Mononoklonalna
gammapatia o nieokreślonym znaczeniu – Amyloidoza L – Niewydolność nerek.
SUMMARY
Monoclonal free light chains are homogenous populations of kappa or lambda immunoglobulin
light chain molecules produced by malignant clones of plasma cells or/and B cells. The serum
FLCs assay may be used to diagnose and monitor patients with MM, light chain myeloma, nonsecretory myeloma, smoldering myeloma, MGUS, and amyloidosis L. Quantification of free
light chains in serum should prove useful for rapid evaluation of treatment efficacy. Monoclonal
FLCs are the most potent cause of renal failure in patients with plasma cell dyscrasias.
KEY WORDS: Serum free light chains – Multiple Myeloma (MM) – Monoclonal gammopathy of
undetermined significance (MGUS) – Amyloidosis L (AL) – Renal failure.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w moczu opisane przez dr Henry Bence Jonesa w 1847 r. stanowiło przełom w rozpoznawaniu szpiczaka mnogiego [1]. Po blisko
150 latach, w 2001 r. w USA wprowadzono do praktyki klinicznej badanie wolnych
łańcuchów lekkich w surowicy (serum Free Light Chains, sFLCs) [2]. FLCs są homo-
350 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
genną populacją łańcuchów lekkich immunoglobulin κ lub λ, produkowanych przez
złośliwe plazmocyty. Wg Bradwella oznaczanie sFLCs zarówno u chorych świeŜo
diagnozowanych, jak i w celu oceny odpowiedzi leczniczej lub progresji choroby, moŜe być krokiem milowym w leczeniu dyskrazji plazmocytowych, podobnie jak przełomem w leczeniu cukrzycy okazało się wprowadzenie oznaczeń cukru we krwi w miejsce wcześniej stosowanych analiz moczu [2].
Plazmocyty i limfocyty B w szpiku i węzłach chłonnych produkują jeden z pięciu
typów łańcuchów cięŜkich łącznie z łańcuchem lekkim κ lub λ, przy czym ilość łańcuchów lekkich jest o około 40% większa niŜ cięŜkich. Ponadto synteza łańcuchów κ,
które najczęściej są monomerami, jest dwukrotnie większa niŜ łańcuchów lambda
naleŜących do dimerów [3]. U zdrowych produkcja FLCs wynosi około 0,5–1,0 g
dziennie a okres półtrwania 2–6 godzin. Są one filtrowane w kłębkach nerkowych i
metabolizowane w kanalikach bliŜszch nefronu. Uszkodzenie nerek lub polimeryzacja
łańcuchów lekkich zwiększa ich czas półtrwania do 2–3 dni. Badania wykazały, Ŝe w
nerkach jest metabolizowane nawet 10-30g FLCs/ 24 godz. Dla porównania czas półtrwania cząsteczki immunoglobuliny (Ig) G wynosi 20–25 dni, IgA- 6, IgD - 3 a IgM –
5 dni [4]. W warunkach zdrowia wydalanie FLC z moczem jest niewielkie 1–10mg/24
godz., prawdopodobnie są one wydzielane przez śluzówkę dystalnej części nefronu
oraz moczowodu i wraz z IgA stanowią system obronny przed infekcjami [5]. Monomery κFLCs są 3-krotnie szybciej filtrowane niŜ większe cząsteczki λ, jednak ilość κ i
λ w surowicy jest równowaŜna ze względu na 2-krotnie większą produkcję łańcuchów
κ. Kanaliki bliŜsze nefronu są zdolne do metabolizowania duŜych ilości FLCs co powoduje, Ŝe nawet przy wysokich stęŜeniach FLCs w surowicy, ich wydalanie w moczu
moŜe być niewielkie i bardziej zaleŜne od funkcji nerek niŜ ich wydzielania np. przez
złośliwe plazmocyty. Oznacza to, Ŝe stęŜenie FLC w surowicy, a nie w moczu, moŜe
być wskaźnikiem aktywności choroby w dyskrazjach plazmocytowych.
StęŜenie sFLCs oznacza się ilościowo, metodą immunonefelometryczną, przy pomocy testu z uŜyciem p-ciał specyficznych dla łańcucha κ i λ, które nie rozpoznają
łańcuchów lekkich związanych z łańcuchami cięŜkimi. Wg niektórych autorów badanie sFLCs jest bardziej czułym testem niŜ elektroforeza białek i co najmniej 500 razy
czulszym niŜ immunofiksacja [6, 7]. Przy pomocy immunofiksacji moŜna stwierdzić
obecność łańcuchów lekkich, jeśli ich stęŜenie wynosi co najmniej 100–150mg/l, w
badaniach z zastosowaniem testu immunonefelometrycznego wykazano sFLCs, gdy
ich stęŜenie wynosiło 3–4 mg/l [2]. Ponadto krótki czas półtrwania FLCs w surowicy
pozwala na wcześniejszą ocenę wyników leczenia, niŜ przy pomocy badania pełnej
cząsteczki monoklonalnej immunoglobuliny (mIg ).
Znaczenie diagnostyczne, niezaleŜnie od stęŜenia sFLCs ma równieŜ stosunek łańcuchów κ do λ, który u zdrowych i w przypadku hypergammaglobulinemii poliklonalnej jest prawidłowy, a u pacjentów z monoklonalna gammapatią (MG) – zaburzony w
wyniku dominacji jednego typu łańcucha lekkiego [8]. Badania przeprowadzone na
duŜej grupie zdrowych ochotników, chorych na szpiczaka mnogiego, amyloidozę L
i pacjentów z chorobą nerek wykazały nieprawidłowy stosunek κ do λ FLCs tylko
w przypadku klonalnego rozrostu plazmocytów i limfocytów B [8]. Ocena wskaźnika
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
351
κ/λ moŜe być bardziej diagnostyczna niŜ oznaczanie samych łańcuchów lekkich, poniewaŜ wskaźnik jest niezaleŜny od zaburzeń przesączania nerkowego.
Badanie sFLCs moŜe słuŜyć ponadto do monitorowania chorych na szpiczaka niewydzielającego, pierwotną amyloidozę L i chorobę lekkich łańcuchów [9, 10, 11].
Oznaczanie wskaźnika κ / λ ma istotne znaczenie w prognozowaniu przebiegu monoklonalnej gammapatii o nieokreślonym znaczeniu, u chorych na szpiczaka odosobnionego i tlącego się [12, 13, 14]. Prowadzone są badania sFLCs w przewlekłej białaczce
limfocytowej (CLL) i chłoniakach nieziarniczych [15].
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy w szpiczaku mnogim
Sılling juŜ w 1982 r przy uŜyciu kolumny chromatograficznej oddzielił sFLCs od
łańcuchów lekkich związanych i wykazał, Ŝe FLCs występują u 86% chorych na MM
[16]. Snozek 25 lat później stwierdził obecność sFLCs u 95% spośród 576 chorych na
MM ze świeŜym rozpoznaniem, natomiast Dispenzieri wykazała nieprawidłowy stosunek κ/λ u 96% chorych na MM przed leczeniem [17, 18]. W badaniach Mead sFLCs
występowały odpowiednio u 84%, 92% i 94% chorych na szpiczaka IgG, IgA i IgD
[19]. Zaobserwowane róŜnice mogły wynikać z róŜnej liczebności badanych grup (odpowiednio 314, 142 i 36 osób). W 2006 r. International Myeloma Working Group i
Durie włączyli sFLCs do zmodyfikowanej definicji szpiczaka mnogiego. Do nowych
kryteriów zaliczyli obecność sFLCs ≥ 100 mg/L i nieprawidłowy stosunek κ/λ. Ponadto przyjęto, Ŝe u chorych, u których nie wykazano mIg innymi metodami, nieprawidłowy stosunek κ/λ moŜe być ekwiwalentem obecności białka monoklonalnego [20].
Przeprowadzone badania wykazały, Ŝe stęŜenie sFLCs i stosunek κ/λ koreluje z odsetkiem plazmocytów w szpiku, stęŜeniem LDH i kreatyniny w surowicy oraz zaburzeniami cytogenetycznymi [21, 22]. Snozek przeprowadził badania wskaźnika κ/λ u
790 świeŜo zdiagnozowanych chorych na MM i wykazał, Ŝe czas przeŜycia był istotnie
krótszy u 479 pacjentów z nieprawidłowym stosunkiem κ/λ (<0,03 i > 32) w porównaniu z pozostałymi, wynosił odpowiednio 30 i 39 miesięcy [17]. Ponadto w celu oceny
wartości prognostycznej badanego parametru, rozszerzył ISS (Interational Staging
System) oparty na badaniu stęŜenia albumin i β-2-mikroglobuliny o wartość wskaźnika κ/λ i stwierdził, Ŝe pacjenci z 0, 1, 2, lub 3 czynnikami niekorzystnymi mieli istotnie
róŜny czas przeŜycia, odpowiednio: 51, 39, 30 i 22 miesiące (p<0,001). Wyniki te
skłoniły autora do wniosku o włączenie wskaźnika κ/λ do ISS. Podkreślić jednak naleŜy, Ŝe badana grupa nie była jednorodna pod względem leczenia, a uzyskane wyniki
wymagają potwierdzenia np. w grupie chorych poddanych megachemioterapii i autotransplantacji.
Jeśli przyjąć, Ŝe zmiana stęŜeń sFLCs w czasie chemioterapii odzwierciedla stopień eliminacji komórek szpiczakowych, to badanie tego parametru, ze względu na
krótszy okres półtrwania wolnych łańcuchów lekkich w surowicy, moŜe być bardziej
czułym i szybkim markerem skuteczności leczenia niŜ badanie mIg [19]. Przeprowadzone badania potwierdziły, Ŝe zmiana stęŜenia sFLCs i β-2-mikroglobuliny koreluje
z liczbą plazmocytów w szpiku [23, 24]. U chorych leczonych bortezonibem wykazano
352 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
redukcję i zwiększanie się sFLCs równolegle do czasu półtrwania leku w organizmie
[25, 26]. Hassoun wykazał, Ŝe normalizacja wskaźnika κ / λ po pierwszym lub drugim
cyklu indukującym remisję u 42 chorych istotnie korelowała z osiągnięciem remisji
całkowitej lub prawie całkowitej wg kryteriów EBMT, a utrzymywanie się nieprawidłowego stosunku κ do λ po 2 cyklach uzasadniało zmianę leczenia [27]. W badaniu
Pratta u 18/19 chorych na MM poddanych megachemioterapii i przeszczepieniu autologicznych komórek macierzystych uzyskano szybkie obniŜenie stęŜenia sFLCs, czas
półtrwania sFLCc wynosił 4,3 dni a mIg 14 dni [28]. W czasie 220 dni obserwacji po
przeszczepieniu 16/19 chorych miało prawidłowy, a 3 pozostałych nieprawidłowy
stosunek κ/λ. Autorzy uwaŜają, Ŝe badanie sFLCs moŜe być markerem wraŜliwości na
stosowane cytostatyki, wskaźnikiem choroby resztkowej oraz czasu wszczepienia limfocytów, ale konieczne są dalsze badania na większej grupie chorych. Badania kinetyki
sFLCs i wskaźnika κ/λ u 26 chorych na MM u których uzyskano całkowitą eliminację
białka monoklonalnego (na podstawie immunofiksacji) po alloprzeszczepieniu przedstawiła Mısbauer. Autorka wykazała, Ŝe redukcja sFLCs średnio o 128 dni wyprzedzała negatywną immunofiksację, a u chorych, u których doszło do nawrotu choroby, 25%
zwiększenie stęŜenia sFLCs wystąpiło średnio 98 dni przed ujawnieniem się białka
monoklonalnego w immunofiksacji [29].
Dotychczas przeprowadzone badania u chorych na MM wskazują, Ŝe sFLCs mają
duŜą wartość diagnostyczną (są nieprawidłowe u 95% chorych) i prognostyczną, są
wczesnym i szybkim markerem skuteczności leczenia, remisji, choroby resztkowej i
nawrotu choroby.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy u chorych na szpiczaka mnogiego – chorobę lekkich łańcuchów
Badania opublikowane w 2003 r obejmujące 224 chorych na chorobę lekkich łańcuchów w czasie diagnozy wykazały nieprawidłowe stęŜenia sFLCs oraz zaburzony
wskaźnik κ/λ u wszystkich badanych [9]. W badaniu Bradwella w wyniku zastosowanej chemioterapii stwierdzono redukcję stęŜenia FLCs odpowiednio w surowicy i w
moczu u 81/82 (99%) i 78/82 (95%) chorych, stęŜenie sFLCs było prawidłowe u 9
(11%), a w moczu u 26 osób (32%) [9]. Taka róŜnica moŜe być wynikiem zdolności
nerek do absorpcji łańcuchów lekkich i potwierdzać większą czułość testu immunonefelometrycznego. Autor wnioskował o uznanie oznaczenia sFLCs jako badania alternatywnego do 24 godz. wydalania łańcuchów lekkich z moczem. Opinię te podzielili
Alvanakian, która u wszystkich 7 chorych wykazała korelację pomiędzy 24-godz wydalaniem łańcuchów lekkich w moczu a stęŜeniem sFLCs, Abraham w oparciu o badania 28 pacjentów z chorobą lekkich łańcuchów, oraz Katzmann, który wykonał badania
u 428 chorych na świeŜo rozpoznaną MG z obecnym białkomoczem [30, 31, 32].
W badaniu Katzmanna chorym wykonano elektroforezę i immunofiksację białek surowicy i oznaczono sFLCs. U 85,7% wykazano nieprawidłowy wskaźnik κ/λ, oraz odpowiednio u 80,8% i 93,5% nieprawidłową elektroforezę i immunofiksacje białek su-
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
353
rowicy. Wszystkie 3 parametry były prawidłowe tylko u 2 chorych, z których u jednego rozpoznano monoklonalną gammapatię o nieokreślonym znaczeniu, a u drugiego
nie potwierdzono MG. Autorzy zaproponowali algorytm postępowania diagnostycznego oparty o elektroforezę surowicy, immunofiksację i oznaczanie sFLCs oraz zaprzestanie badania moczu. Jednak zgodnie z międzynarodowymi kryteriami odpowiedzi
leczniczej, jeśli elektroforeza próbki 24 godz. moczu w czasie diagnozy MG, wykazuje
obecność białka (>200mg) to naleŜy wykonać elektroforezę białek surowicy i moczu, a
nie tylko oznaczenie sFLCs [20]. Opinię taką podziela Singhal, która badając 174 próby moczu od 135 chorych udowodniła, Ŝe ponad 40% pacjentów z wydalaniem 500mg
i więcej białka w ciągu 24 godz. miało prawidłowy wskaźnik κ/λ [33]. Ponadto, obecność białek w moczu moŜe być zaleŜna m. in. od aktywności choroby, amyloidozy
nerek, toksyczności zaleŜnej od leczenia, co w opinii autorki uzasadnia konieczność
badania 24 godz moczu, nawet jeśli sFLCs są prawidłowe.
Na podkreślenie zasługuje jednak fakt, Ŝe u wszystkich 350 osób badanych w róŜnych ośrodkach, u których stwierdzono łańcuchy lekkie w moczu wykazano równieŜ
sFLCs [9, 34]. Przeciwnie, tylko 75% chorych u których stwierdzono nieprawidłowy
wskaźnik κ/λ miało nieprawidłowe białka w moczu [35].
Przeprowadzone dotychczas badania wskazują, Ŝe oznaczanie sFLCs moŜe słuŜyć
do diagnozy i monitorowania pacjentów z chorobą lekkich łańcuchów, są czułym
wskaźnikiem RC choroby, mogą dostarczyć dodatkowych informacji odnośnie funkcji
nerek. Są testem prostym, mogą zwolnić chorego z często trudnej do wykonania 24godz. zbiórki moczu, która tylko w rzadkich przypadkach moŜe być potrzebna do rozpoznania lub kontroli leczenia.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy u chorych na szpiczaka niewydzielającego
W szpiczaku niewydzielającym uŜywając standardowych testów, nie stwierdza się
białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu, jednak u 85% takich chorych przy
pomocy barwienia immunohistochemicznego wykazuje się obecność mIg w cytoplazmie złośliwych plazmocytów [36]. Pozostałych 10–15% chorych zalicza się do tzw.
szpiczaków nieprodukujących [37]. W grupie 28 chorych na szpiczaka niewydzielającego obecność sFLCs κ lub λ wykazano u 19 pacjentów, 4 kolejne osoby wykazywały
supresję jednego lub dwóch łańcuchów lekkich [10]. Wskazuje to na konieczność badania sFLCs u chorych na szpiczaka niewydzielającego, w celu uściślenia diagnozy,
monitorowania wyników leczenia bez konieczności częstego badania szpiku. Nie bez
znaczenia jest teŜ fakt, Ŝe chorzy, którzy z powodu braku mIg byli wykluczani z badań
klinicznych, mogą być monitorowani przy pomocy sFLCs i włączeni do programów
z zastosowaniem nowych leków.
354 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy u chorych na szpiczaka tlącego
się i szpiczaka odosobnionego
Zgodnie z kryteriami Myeloma Working Group z 2003 r o szpiczaku tlącym się
mówimy wówczas, gdy stęŜenie mIg jest ≥ 3.0g/dL i/lub liczba plazmocytów w szpiku
≥10, jednocześnie nie stwierdza się niedokrwistości, hyperkalcemii, uszkodzenia nerek
ani osteolizy [38]. Kyle wykazał, Ŝe chorzy, którzy spełniali tylko kryterium białkowe
mieli istotnie dłuŜszą medianę do progresji choroby (19 lat) niŜ pacjenci, których rozpoznanie oparte było na liczbie plazmocytów (7,7 lat) i chorzy spełniający obydwa
kryteria (2,2 lata) [39]. W opinii Dispenzieri populacja chorych na szpiczaka asymtpomatycznego wymaga róŜnicowania z monoklnalną gammapatią o nieokreślonym
znaczeniu, poniewaŜ ryzyko progresji szpiczaka jest nawet 10-krotnie większe w porównaniu z MGUS [13]. Badaniem objęto 273 chorych na szpiczaka asymptomatycznego, mediana przeŜycia wynosiła 12,4 lata, rozwój aktywnego szpiczaka obserwowano u 59% chorych. Autorzy wykazali, Ŝe dołączenie wskaźnika κ/λ do 2 wcześniej
analizowanych tj liczby plazmocytów w szpiku i stęŜenia mIg, istotnie róŜnicuje ryzyko progresji w ciągu 10 lat: 50% dla chorych z jednym, 65% w przypadku dwóch i
84% – wszystkich trzech czynników ryzyka [13].
Szpiczak odosobniony stanowi 3–5% dyskrazji plazmocytowych, Podstawowym
kryterium rozpoznania jest guz plazmocytowy kości zlokalizowany w jednym miejscu,
bez innych objawów systemowych rozrostu plazmocytów. U połowy chorych w ciągu
2–3 lat dochodzi do rozwoju MM, a progresja choroby zaleŜy m.in. od lokalizacji,
obecności zmian w tkankach miękkich, wieku >55 lat, stęŜenia mIg [40]. W badaniu
Dingli wzięło udział 116 chorych w wieku 26–93 lata, średnia 60 lat, 70% stanowili
męŜczyźni. Białko monoklonalne 0–30g/l, średnio 5g/l stwierdzono u 64% tych chorych, nieprawidłowy wskaźnik κ/λ stwierdzono u 47% chorych [41]. W grupie chorych
z nieprawidłowym stosunkiem κ/λ ryzyko progresji w ciągu 5 lat wynosiło 44%, po 10
i 15 latach 51%, w grupie pozostałych chorych ryzyko progresji wynosiło odpowiednio 26%, 32% i 36%. Autorzy wyróŜnili 3 grupy ryzyka progresji szpiczaka: niskie
pośrednie i wysokie (zaleŜnie od stęŜenia sFLCs i mIg) i wykazali, Ŝe sFLCs jest nowym waŜnym wskaźnikiem prognostycznym.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy u chorych na monoklonalną
gammapatię o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
Monoklonalną gammapatię o nieokreślonym znaczeniu (Monoclonal gammopathy
of undetermined significance – (MGUS) rozpoznaje się jeśli są spełnione następujące
kryteria: mIg w surowicy ≤ 30g/l, plazmocyty w szpiku ≤ 10%, nie stwierdza się choroby rozrostowej plazmocytów lub limfocytów B ani uszkodzenia tkanek lub narządów. MGUS moŜe transformować w kierunku złośliwej gammapatii monoklonalnej.
W opracowaniu Kyle w ciągu 35 lat transformacji uległo 115/1384 chorych na MGUS
[42]. Czynikami złego rokowania były: stęŜenie mIg przy rozpoznaniu oraz klasa Ig –
IgM i IgA. U osób z mIgM MGUG 262 razy częściej dochodziło do rozwoju makro-
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
355
globulinemii Waldenstrıma [43]. Badania Cesana obejmujące 1231 chorych wykazały,
Ŝe równieŜ obecność łańcuchów lekkich w moczu moŜe być czynnikiem ryzyka złośliwej transformacji [44]. Pamiętać jednak naleŜy, Ŝe u osób z prawidłową funkcją
nerek badanie FLCs w moczu moŜe być ujemne. Rajkumar badał sFLC u 47 chorych
na MGUS u których doszło do złośliwej transformacji oraz u 50 osób bez takiego powikłania w ciągu 5 lat [45]. Wykazał, Ŝe wskaźnik κ/λ był nieprawidłowy u 31/47 chorych z pierwszej grupy i u 11/50 osób z drugiej. Autor dowiódł, Ŝe nieprawidłowy
wskaźnik κ/λ jest istotnym (p<0,001) czynnikiem ryzyka rozwoju złośliwej transformacji u pacjentów z MGUS. Obserwacje te zostały potwierdzone przez późniejsze
badania przeprowadzone na duŜej, liczącej 1148 grupie chorych [12]. Nieprawidłowy
stosunek κ/λ wykazano u 379 chorych (33%). W grupie tej ryzyko rozwoju złośliwej
gammapatii było istotnie większe w porównaniu do pozostałych chorych i wynosiło
odpowiednio 17% i 5% po 10 latach i 35% i 13% po 20 latach. Według Cavallo zwiększone ryzyko złośliwej transformacji u chorych na MGUS, u których stwierdzono nieprawidłowy wskaźnik κ/λ, moŜe być spowodowane zachodzącymi wcześniej procesami genetycznymi i molekularnymi prowadzącymi do zaburzenia syntezy łańcuchów
lekkich i cięŜkich i ostatecznie przejścia MGUS do objawowego szpiczaka [22].
W ostatnich latach uwaga badaczy została skierowana na problem występowania
FLCs MGUS. Katzmann poddał badaniu 901 surowic w których przy pomocy imunofiksacji nie stwierdzano mIg i wykazał obecność FLC w 18 próbach [46]. Badania
Rajkumara obejmujące 16637 osób wykazały nieprawidłowy wskaźnik κ/λ u 317 badanych, co pozwoliło autorowi u 2% chorych rozpoznać FLC MGUS. U 4 osób z tej
grupy doszło do rozwoju MM, a u 2 innych przewlekłej białaczki limfatycznej [47].
Rozpoznanie FLC MGUS jest nowym problemem, być moŜe dalsze badania doprowadzą do weryfikacji definicji MGUS, w której jednym z kryteriów jest stwierdzenia mIg.
Badanie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy u chorych na amyloidozę
Amyloidoza jest rzadką systemową chorobą, która charakteryzuje się obecnością w
tkankach amorficznej substancji opornej na proteolizę. Podstawą diagnozy jest wykazanie w świetle spolaryzowanym, dwułomnych, zielonoświecacych złogów amyloidu.
Obecnie zidentyfikowano 26 róŜnych prekursorów amyloidu, do najczęściej występujących naleŜą amyloidoza L (białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie immunoglobulin) i AA (depozyty włókien powstałych w wyniku rozszczepienia białka SAA).
U chorych na pierwotną amyloidzę L, wolno rosnący klon plazmocytów wydziela monoklonalne FLCs najczęściej λ ( κ/λ 1:2). Do rozwoju amyloidozy L dochodzi równieŜ
u około 12–15% chorych na MM i u < 5% pacjentów z „łagodnymi’ gammapatiami
monoklonalnymi. Pierwsze badanie FLCs u chorych na amyloidozę zostało przeprowadzone w Narodowym Centrum Amyloidozy w Londynie w 2003 r. [48]. Obecność
sFLCs przy zachorowaniu wykazano u 256/262 chorych (98%). Badania Katzmanna i
Akar potwierdziły wysoki odsetek dodatnich wyników sFLCs u chorych na amyloidozę, ale nieprawidłowy wskaźnik κ/λ wykazano odpowiednio u 89% i 73% zaleŜnie od
356 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
typu łańcucha lekkiego [49, 50]. Autorzy porównali wyniki badania sFLCs z wynikami
immunofiksacji surowicy i moczu i wykazali, Ŝe u 3-15% chorych sFLCs są prawidłowe, podczas gdy immunofiksacja wypada dodatnio. Przyjęto, Ŝe u chorych na amyloidozę oznaczanie sFLC jest badaniem screeningowym i uzupełniającym do testu immunofiksacji. Z drugiej strony krąŜące białka nie są identyfikowane przy uŜyciu elektroforezy surowicy u przeszło połowy chorych na amyloidozę AL. W ocenie Lachmanna sFLC są dobrym parametrem oceny skuteczności leczenia w tej chorobie [48].
Badania przeprowadzono u 262 chorych ze świeŜym rozpoznaniem i kontynuowano u
137, poddanych bądź megachemioterapii bądź leczeniu standardowemu wg VAD/CVAMP, IDM, chorych, którzy przeŜyli więcej niŜ 6 miesięcy. Nadmiar sFLCs wykazano u 257 chorych (98%) ze świeŜym rozpoznaniem, w wyniku leczenia redukcję
sFLCs o co najmniej 50% wykazano u 86 (63%) chorych. Interesujące jest, Ŝe nie
stwierdzono istotnych róŜnic odnośnie sFLC i czasu przeŜycia pomiędzy pacjentami
leczonymi megachemioterapią i pozostałymi programami. Podobne wyniki uzyskano
po 5 latach obserwacji. Wykazano 5-letnie przeŜycie u odpowiednio 88% i 39% chorych, u których redukcja sFLCs po leczeniu była większa lub mniejsza od 50% (p<
0,001). Badania innych autorów potwierdziły te obserwacje [51, 52]. W badaniu Goodmana megachemioterapię przeprowadzono u 92 chorych, u których średnio 2 narządy były uszkodzone przez amyloidozę. TRM (treatment related mortality) wynosiła
23% [52]. Dispenzieri, na podstawie obserwacji 93 chorych na AL poddanych megachemioterapii i autologicznej transplantacji komórek macierzystych wysunęła 3 wnioski: 1) stęŜenie sFLC wydaje się mieć większe znaczenie niŜ wskaźnik κ/λ u tych chorych, 2) osiągnięcie niskich, absolutnych wartości mIg bardziej niŜ % redukcji był
najlepszym czynnikiem prognostycznym odpowiedzi hematologicznej i całkowitego
czasu przeŜycia po transplantacji, 3) stęŜenie sFLCs przed megachemioterapią jest
istotnym czynnikiem prognostycznym dla całkowitego czasu przeŜycia [53].
Redukcja stęŜenia amyloidogennych FLC moŜe zahamować powstawanie złogów
amyloidu, a nawet prowadzić do ich częściowej regresji, znacznie poprawić jakość
Ŝycia i wydłuŜyć czas przeŜycia. Kontynuowanie chemioterapii u chorych z niskim
stęŜeniem sFLC nie jest celowe, poniewaŜ moŜe doprowadzić do dodatkowego uszkodzenia zmienionych przez amyloid narządów.
Niewydolność nerek u chorych na dyskrazje plazmocytowe – rola monoklonalnych łańcuchów lekkich
PowaŜnym problemem u chorych na MM i inne dyskrazje plazmocytowe są zaburzenia funkcji nerek, które mogą przebiegać jako ostra lub przewlekła niewydolności
nerek (najczęściej), zespół nerczycowy, nie-nerczycowa proteinuria lub dysfunkcja
kanalików nerkowych [54]. U 20–50% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się
stęŜenie kreatyniny w surowicy > 2mg/dl, z tego 2–3% wymaga leczenia dializami, a u
9% diagnoza zostaje ustalona w czasie przewlekłej dializoterapi. [55, 56, 57]. W badaniach Knudsena spośród 1353 pacjentów ze świeŜym MM, u 31% rozpoznano niewydolność nerek, najczęściej, bo u 51% w chorobie lekkich łańcuchów [57].
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
357
Rozwój nerki szpiczakowej jest spowodowany obecnością łańcuchów lekkich w
moczu w wyniku zwiększonej produkcji i filtracji tych łańcuchów lub zaburzonej resorpcji w kanalikach proksymalnych. Zwiększona filtracja FLCs prowadzi do wyczerpania zdolności metabolicznych komórek kanalików proksymalnych. Przechodzą one
do kanalików dystalnych, gdzie łączą się z białkiem Tamma-Horsfalla tworząc nierozpuszczalny kompleks, który wytrąca się w cewkach dalszych i zbiorczych. Doprowadza to do zatkania cewek przez olbrzymie wałeczki białkowe, zaburzeń przepływu
płynów, przerwania błony podstawnej kłębków nerkowych, rozwija się stan zapalny w
tkance śródmiąŜszowej. Zwiększenie stęŜenia FLC w czynnych nefronach, prowadzi
do ich lawinowego uszkodzenia i progresji zmian w nerce, rozwoju obrazu morfologicznego „nerki szpiczakowej” [58]. Badania wykazały, Ŝe u niektórych pacjentów
niewielka proteinuria powoduje cięŜką nefropatię, podczas gdy u innych wydalanie
łańcuchów lekkich z moczem > 8–9 g/dziennie współistnieje z niewielkim uszkodzeniem nerek. Jest to wynikiem róŜnej nefrotoksyczności łańcuchów lekkich zaleŜnej od
regionu zmiennego VL. Udowodniono, Ŝe podtyp λVI łańcucha lekkiego tworzy amyloid szybciej od innych [59].
W diagnostyce niewydolności nerek u chorych na dyskrazje plazmocytowe waŜną
rolę odgrywa badanie sFLCs, a w szczególności oznaczenie wskaźnika κ/λ [60]. Rozwój nerki szpiczakowej koreluje z wysokimi stęŜeniami sFLCs > 1000 mg/l tj. 50–100krotnie powyŜej normy. Takie wysokie stęŜenia obserwuje się w chorobie lekkich łańcuchów, szpiczaku IgD, ale takŜe u 10–15% chorych na szpiczaka IgG i IgA. MoŜliwość zbadania stęŜenia sFLCs pozwala na ocenę zagroŜenia niewydolnością nerek
wcześniej, niŜ się ona rozwinie.
W leczeniu ostrej niewydolności nerek w przebiegu nerki szpiczakowej stosowano
wymianę osocza, jednak bardziej satysfakcjonujące efekty uzyskano u chorych leczonych hemodializami, stosując dializatory nowej generacji, z bardzo duŜymi porami,
umoŜliwiającymi przeciekanie protein [61]. U 3/5 chorych z niewydolnością nerek, u
których zastosowano hemodializy i leczenie cytostatyczne uzyskano poprawę funkcji
nerki i uniezaleŜnienie od leczenia nerkozastepczego.
PODSUMOWANIE
W podsumowaniu naleŜy stwierdzić, Ŝe badanie sFLCs łącznie z elektroforezą białek lub immunofiksacją jest optymalne dla pierwszoliniowej diagnozy monoklonalnych gammapatii, bez potrzeby badania moczu. Badanie wolnych łańcuchów lekkich w
surowicy ma zastosowanie w monitorowaniu leczenia, do szybkiej oceny skuteczności
terapii, orzeczenia remisji i nawrotu choroby u pacjentów z MM, chorobą lekkich łańcuchów, szpiczakiem nie wydzielającym i tlącym się, MGUS i amyloidozą. Oznaczanie sFLCs spowodowało, Ŝe część autorów wprowadziła pojęcie bezwzględnej (stringent) remisji całkowitej dla określenia stanu, w którym sFLCs są w normie, dla odróŜnienia od RC orzekanej u chorych, u których nie stwierdza się mIg przy pomocy immunofiksacji.
358 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
Autorzy podzielają opinię Meada, który sugeruje 3 potencjalne korzyści wynikające z oznaczania FLCs:
1) Krótki czas półtrwania FLCs (2–6 godz.) w porównaniu z 21-dniowym dla IgG,
co oznacza, Ŝe pacjenci monitorowani przy pomocy IgG wykazują wolniejszą odpowiedź mIgG na terapię niŜ pacjenci monitorowani przez sFLCs,
2) Nie ma korelacji pomiędzy produkcją pełnej cząsteczki mIg a FLCs, co oznacza,
Ŝe u niektórych chorych stęŜenie sFLCs jest wysokie a mIg niskie,
3) U części chorych orzeka się całkowitą remisję w oparciu o konwencjonalne badanie. podczas, gdy u tych chorych moŜna wykazać nieprawidłowe stęŜenia sFLCs.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Jones HB: On the new substance occurring in the urine of a patient with mollities ossium. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B. Biological Sciences. 1848, 138, 55-62.
Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT, Drew R: Highly sensitive automated immunoassay for immunoglobulin free light chains in serum and urine. Clin Chem.
2001, 47, 673-680.
Solomon A: Light Chains of Human Immunoglobulins. Meth Enzymol 1985,116,101-121.
Junghans RP, Anderson CL: The protection receptor for IgG catabolism in the ß-2-microglobulin
containing neonatal intestinal transport receptor. Proc.Natl. Acad. Sci. USA 1996, 93, 5512-5516.
Russo L, Bakris GL, Comper WD: Renal handling of albumin: A critical Review of Basic Concepts
and Perspective. Am. J. Kidney Dis 2002, 39, 899-919
Abraham RS, Clark RJ, Bryant SC et al: Correlation of serum immunoglobulin free light chain quantification with urinary Bence Jones protein in light chain myeloma. Clin. Chem. 2002, 48, 655-657
Abraham RS, Katzmann JA, Clark RJ, Bradwell AR, Kyle RA, Gertz MA: Quantitative analysis of
serum free light chains. A new marker for the diagnostic evaluation of primary systemic amyloidosis.
Am. J. Clin. Pathol. 2003, 119, 274-278
Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, et al: Serum reference intervals and diagnostic ranges for the
free κ and free λ immunoglobulin light chains. Relative sensitivity for detection of monoclonal light
chains. Clin. Chem. 2002, 48, 1437-1444.
Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Harvey TC, Drayson MT: Serum test for assessment of
patients with Bence-Jones myeloma. Lancet 2003, 361, 489-491.
Drayson M, Tang LX, Drew R, Mead GP, Carr-Smith H, Bradwell AR: Serum free light chain measurements for identifying and monitoring patients with non-secretory multiple myeloma. Blood, 2001,
97: 2900-2902.
Lachmann HJ, Gallimore R, Gallimore JD et al: Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to
changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chain following chemotherapy. Br.
J. Haematol. 2003, 122, 74-84.
Rajkumar SV, Lacy MQ, Kyle RA et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor of
progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005, 106, 812-817.
Dispenzieri A Kyle RA, Katzmann JA et al: Immunoglobulin free light chain ratio is an independent
risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Blood, 2008, 111, 785789.
Dingli D, Kyle RA, Rajkumar SV, et al: Immunoglobulin free light chains and solitary plazmocytoma
of bone. Blood, 2006, 108, 1979-1983.
William M, Roshini A, Tait S. et al: Serum free light chain- a new biomarker for patients with B-cell
non Hodgkin lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Translational Research 2007, 149, 231235.
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
359
16. Sölling K, Lanng Nielsen J, Ellegaard J: Free light chains of immunoglobulins in serum from patients
with leukaemias and multiple myeloma. Scand. J. Hematol. 1982, 28, 309-318.
17. Snozek CLH, Katzmann JA, Kyle RA et al: Prognostic value of the serum free light chain ratio in
newly diagnosed myeloma: proposed incorporation into the international staging system. Leukemia,
online publication, 3 July 2008.
18. Dispenzieri A, Zhang L, Katzmann JA et al: Appraisal of immunoglobulin free light chains as a
marker of response. Blood, 2008, 111, 4908 – 4915.
19. Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT, Morgan GT, Child JA, Bradwell AR: Serum free light
chains for monitoring multiple myeloma. Br. J. Haematol. 2004, 126, 348- 354.
20. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS et al.: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006, 20, 1467 –1473.
21. Kyrstonos MC, Vassilakopoulos TP, Kafasi N et al: Prognostic value of serum free light chain ratio
at diagnosis in multiple myeloma. Br J. Haematol. 2007, 137, 240-243.
22. Cavallo F, Rasmussen E, Zangari M et al: Clinical correlates and prognostic implications in newly
diagnosed MM patients treated with total therapy 2 or 3 (TT2/3). Blood 2005, 106, 974a.
23. Mead GP, Reid S, Augustson B, Drayson MT, Bradwell AR, Child JA. Correlation of Serum Free
Light Chains and Bone Marrow Plasma Cell Infiltration in Multiple Myeloma. Blood 2004; 104:
4865, p299b.
24. Tang G, Snyder M, Rao LV. Assessement of serum free light chain (FLC) assays with immunofixation electrophoresis (IFE) and bone marrow (BM) immunophenotyping in the diagnosis of plasma
cell disorders. Clin Chem 2008; 54: A33: Abstr A-96.
25. Das M, Mead GP, Sreekanth V, Anderson J et al. Serum Free Light Chain (SFLC) Concentration
Kinetics in Patient Receiving Bortezomib: Temporary Inhibition of Protein Synthesis and Early Biomarker for Disease Response. Blood 2005; 106 (11): 5094: 355b.
26. Robson E, Mead G, Das M, Cavet J, Liakopoulou E. Free Light Chain analysis in patients receiving
Bortezomib. Haematologica 2007; 92 (s2): p206, Abstr PO1019.
27. Hassoun H, Reich L, Klimek VM, et al. Doxorubicin and dexamethasone followed by thalidomide
and dexamethasone is an effective well tolerated initial therapy for multiple myeloma. Br J Haematol
2006; 132:155-161.
28. Pratt, Guy, Mead et al. The tumor kinetics of multiple myeloma following autologous stem cell transplantation as assessed by measuring serum-free light chains. Leukemia Lymphoma 2006, 47: 21-28
29. Moesbauer U, Ayuk F, Schieder H, Lioznov M, Zander AR, Kroger N. Monitoring serum free light
chains in patients with multiple myeloma who achieved negative immunofixation after allogeneic
stem cell transplantation. Haematologica 2007; 92: 275-276
30. Alvanakian MA, Abbas A, Delarue A, Arnulf B, Aucouturier P: Free immunoglobulin light chain
serum levels in the follow-up patients with monoclonal gammopathies: Correlation with 24-hr urinary
light chain excretion. Am.J. Hematol. 2004, 75, 246-248.
31. Katzmann JA, Dispenzieri A, Kyle R: Elimination of the need for urine studies in the screening algorithm for monoclonal gammopathies by using serum immunofixation and free ligh chain assays.
Mayo Clin. Proc. 2006, 81,15-75-1578
32. Abraham RS, Clark RJ, Bryant SC et al: Correlation of serum immunoglobulin free light chain quantification with urinary Bence Jones protein in light chain myeloma. Clin. Chemistry 2002, 48, 665 667
33. Singhal S, Stein R, Vickrey E, et al. The serum-free light chain assay cannot replace 24-hour urine
protein estimation in patients with plasma cell dyscrasias. Blood 2007; 109: 3611-3612
34. Nowroussian MR, Brandhorst D, Sammet C, et al. Serum Free Light Chain Analysis and Urine Immunofixation Electrophoresis in Patients with Multiple Myeloma. Clin Cancer Res 2005;11 (24)
8706-8714
35. Kumar S, Rajkumar SV, Plevak M et al: Comparison of serum free light chain levels and 24 urinary
monoclonal protein secretion in patients with myeloma: concordant changes with response to therapy.
Blood, 2006, 108, 355b ( abs. 5064)
360 L. USNARSKA-ZUBKIEWICZ i wsp.
36. Turesson I, Grubb A. Non-secretory or low-secretory myeloma with intracellular kappa chains. Acta
Med Scand. 1978; 445-451
37. Raubenheimer EJ, Dauth J, Senekal JC. Non-secretory IgA κ Myeloma with distended endoplastic
reticulum: a case report. Histology 1991; 19: 380-382
38. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders:
a raport of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003; 121: 749-757
39. Kyle RA, Remstein E, Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Eng J Med. 2007; 356: 2582-2590
40. Soutar R, Lucraft H, Jackson G et al: Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmocytoma of bone and solitary extramedullary plasmocytoma. Clin. Oncol. 2004, 16, 405-413
41. Dingli D, Kyle RA, Rajkumar SV et al: Immunoglobulin free light chains and solitary plasmocytoma
of bone. Blood, 2006, 108, 1979 – 1983.
42. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long-term Study of Prognosis in Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. New Eng J Med. 2002; 246: 564-569
43. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Long-term follow-up of IgM monoclonal gammapathy
of undetermined significance. Blood 2003; 102: 3759-3764
44. Cesana C, Klersy C, Barbarano L, et al. Prognostic Factors for Malignant Transformation in Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance and Smoldering Multiple Myeloma. J Clin Oncol
2002, 20: 1625-1634
45. Rajkumar SV, Kyle RA, , Therneau TM et al, Presence of monoclonal free light chains in the serum
predicts risk of progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Br. J.
Haematol. 2004; 127: 308-310
46. Katzmann JA. Clark RJ, Rajkumar VS, Kyle RA. Monoclonal free light chains in sera from healthy
individuals: FLC MGUS. Clin. Chem 2003; 49: A-74: pA24
47. Rajkumar SV, Kyle R, Plevak M, et al. Prevalence of Light-Chain Monoclonal Gammopathy of
Undetermined Significance (LC-MGUS) among Olmsted County, Minnesota Residents Aged 50
Years or Greater. Blood 2006; 108 (11): p354b: Abstr 5060
48. Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to
changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy. Br
J Haematol 2003; 122; 78-84
49. Katzmann JA, Clark R, Sanders E, t al. Serum Reference Intervals and Diagnostic Ranges for Free κ
and Free λ Immunoglobulin Light Chins: Relative Sensitivity for Detection of Monoclonal Light
Chains. Clin Chem 2002; 48: 1437-1444
50. Akar H, Seldin DC, Magnani B et al.: Quantitative serum free light chain assay in the diagnostic,
evaluation of AL amyloidosis. Amyloid 2005, 12, 210 – 215.
51. Cohen AD, Zhou P, Chou J, et al. Risk-adapted autologous stem cell transplantation with adjuvant
dexamethasone +/- thalidomide for systemic light-chain amyloidosis: results of phase II trial. Br J
Haematol 2007, 139, 224-233
52. Goldman HJ, Gillmore JD, Lachmann HJ, Wechalekar AD, Bradwell AR, Hawkins PN. Outcome of
autologous stem cell transplantation for AL amyloidosis in the UK. Br J Haematol 2006; 134: 417425.
53. Dispenzieri A, Lacy MQ, Katzmann JA: Absolute values of immunoglobulin free light chains are
prognostic in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell
transplantation. Blood, 2006, 107, 3378 - 3383
54. Alexanian R, Barlogie B, Dixon D: Renal failure in multiple myeloma; pathogenesis and prognostic
implications. Arch Intern Med 1990, 150, 1693-1695.
55. Torra R, Blade J, Cases A et al: Patients with multiple myeloma requiring long term dialysis. Presenting features, response to therapy and outcome in series of 20 cases. Br. J. Haematol. 1995, 91, 854859
56. Knudsen LM, Hjorth M, Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the
prognosis. Nordic Myeloma Study Group. Eur J Haematol 2000; 65: 175-181
Wolne łańcuchy lekkie w surowicy
361
57. Knudsen LM, Hippe E, Hjorth M, Holmberg E, Westin J: Renal function in newly diagnosed multiple
myeloma a demographic study of 1353 patients. Eur. J. Haematol 1994, 53, 207-212.
58. Clark SD, Shetty A, Soutar R. Renal failure and multiple myeloma: pathogenesis and treatment of
renal failure and management of underlying myeloma. Blood Reviews 1999, 13, 79-90
59. Abraham RS, Geyer SM, Price-Troska TL, et al. Immunoglobulin light chain variable (V) region
genes influence clinical presentation and outcome in light chain-associated amyloidosis (AL). Blood
2003; 101:3801-3808
60. Hutchinson CA, Mead G, Chandler K, Harper J, Bradwell A, Cockwell P. Free Light Chain Abnormalities in Patients with Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17:899a
61. Hutchinson CA, Cockwell P, Reid S, et al. Efficient Removal of Immunoglobulin Free Light Chains
by Hemodialysis for Multiple Myeloma: In Vitro and In Vivo Studies. J Am Soc Nephrol 2007; 18:
886-895
Praca wpłynęła do Redakcji 20.04.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 30.04.2009 r.
Adres do korespondencji:
Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Pasteura 4
50-376 Wrocław