pobierz

Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 513–518
PRACA ORYGINALNA – Original Article
TOMASZ KLEKAWKA, WALENTYNA BALWIERZ
Charakterystyka kliniczna dzieci z chłoniakiem Hodgkina i latentnym
zakaŜeniem wirusem Epsteina-Barr
Clinical characteristics of children with Hodgkin lymphoma and latent EpsteinBarr virus infection
Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polsko Amerykański Instytut Pediatrii
Kierownik kliniki: Prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz
STRESZCZENIE
Utajone zakaŜenie wirusem Ebsteina-Barr (EBV) odgrywa istotną rolę w patogenezie chłoniaka Hodgkina (HL).
Wpływ tej infekcji na przebieg HL, szczególnie u dzieci, nie jest wystarczająco poznany, a przedstawiane wyniki badań nie są jednoznaczne. Dlatego podjęto badania nad obecnością tego zakaŜenia w HL u dzieci. W obecnym doniesieniu przedstawiono kliniczne cechy tej choroby w zaleŜności od obecności latentnego zakaŜenia EBV. Badaniem
objęto 61 pacjentów leczonych w okresie 1997–2004 w jednym ośrodku z dostępnym archiwalnym materiałem do
badań histopatologicznym. Obecność utajonego zakaŜenia EBV badano metodą molekularną (hybrydyzacja in situ,
detekcja RNA kodowanego przez EBV, EBER). Charakterystykę kliniczną pacjentów, wyniki leczenia oraz wyniki
badań laboratoryjnych opracowano na podstawie dokumentacji medycznej. Analizy statystyczne przeprowadzono z
uŜyciem programu Statistica®. Wśród 61 pacjentów (wiek 2-18 lat) z HD, latentne zakaŜenie EBV stwierdzono u 27
(44,3%). Utajona infekcja EBV istotnie częściej była obecna u chłopców i u dzieci pochodzących ze wsi. Wiązała się
z istotnie częstszą obecnością potów nocnych i mniej zaawansowaną chorobą. Nie stwierdzono istotnego wpływu tego zakaŜenia EBV na przebieg HL.
Latentne zakaŜenie EBV miało wpływ na obraz kliniczny chłoniaka Hodgkina u dzieci, ale nie wpływało na uzyskane wyniki leczenia.
SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniak Hodgkina – ZakaŜenie latentne EBV – EBER – Dzieci i młodzieŜ.
SUMMARY
There is increasing evidence that latent Epstein-Barr virus (EBV) infection plays a crucial role in pathogenesis of
Hodgkin Lymphoma (HL). Research studies performed on children populations revealed unequivocal results. This is
why studies on latent EBV infection in children with HL were performed. Analyses of clinical features of HL depending on the presence of latent EBV infection are presented.
Among 74 patients treated for HL from 1997 to 2004, 61 patients with available paraffin embedded diagnostic tissues
were enrolled in this study. Latent EBV infection was detected with use of molecular method (in situ hybridization of
EBV encoded RNA, EBER). Clinical data, treatment results and laboratory tests results were based on medical documentation. Statistical analyses were performed with use of Statistica® software. Latent EBV infection was identified in 27 (44.3%) patients. It was was more frequent in boys and in country children, and more frequently observed
in children with presence of night sweats and less advanced disease. No influence of latent EBV infection on treatment results was identified. Latent EBV infection influenced some of clinical features in presentenced patients with
HL but did not influence the therapy results.
KEY WORDS: Hodgkin lymphoma – Latent Epstein-Barr infection – EBER – Children and adolescents.
T. KLEKAWKA, W. BALWIERZ
514
WSTĘP
Chłoniak Hodgkina (HL) jest nowotworem układu chłonnego charakteryzującym się obecnością
w zajętych węzłach chłonnych i/lub tkankach nielimfatycznych nowotworowych komórek ReedSternberga i/lub komórek Hodgkina w otoczeniu licznych komórek odczynowych [1, 2]. Występowanie
HL w skupiskach (clusters), zmienność sezonowa, wyŜsze ryzyko wystąpienia u dzieci Ŝyjących
w złych warunkach socjoekonomicznych, a takŜe wyŜsza częstość u młodych osób sugerują, Ŝe zakaŜenia, w tym wirusem Epsteina-Barr (EBV) mogą mieć wpływ na rozwój tej choroby [1, 3, 4]. EBV po
raz pierwszy został zidentyfikowany w HL w preparatach węzłów chłonnych przez Weissa i wsp. [5]
w roku 1987. W komórkach zakaŜonych EBV stwierdza się wysoką liczbę kopii RNA kodowanego
przez EBV (EBER1 i EBER2) – [6]. Wyniki nielicznych badań dotyczących występowania latentnego
zakaŜenia EBV u dzieci z HL i jego wpływu na przebieg choroby są niejednoznaczne.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 61 dzieci spośród 74 pacjentów z HL objętych leczeniem w jednym ośrodku w latach 1997–2004. Warunkiem włączenia pacjenta do badania były zachowane bloczki parafinowe z dostępnym materiałem do badania hist-pat. pobranego z węzłów chłonnych w trakcie diagnostyki HL.
Dane kliniczne opracowano na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej. Zaawansowanie choroby
oszacowano na podstawie wyników badania fizykalnego i badań obrazujących, wykonanych w trakcie
diagnostyki HL. Wszyscy pacjenci leczeni byli zgodnie z obowiązującym protokołem (HD-97)
w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków [1, 7].
Charakterystykę pacjentów przedstawiono w Tabeli 1.
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy pacjentów
Table 1. Patient’s characteristics
Wiek
[lata]
Płeć
Pochodzenie
Długość trwania objawów choroby
[miesiące]
Stopień zaawansowania
Objawy ogólne
Obecność guza śródpiersia
Badany parametr
Zakres
Mediana
Średnia
≤10 r. Ŝ.
>10 r. Ŝ.
Chłopcy
Dziewczęta
Miasto >100000 mieszkańców
Miasto <100000 mieszkańców
Wieś
Zakres
Mediana
Średnia
IA
II A
II B
III A
III B
IV B
Nieobecne – A
Obecne – B
Nieobecny
Obecny
Mały guz
DuŜy guz
Wartość / Liczebność (odsetek)
2,6–18,0
14,2
13,7
5 (8,2)
56 (91,8)
32 (52,5)
29 (47,5)
12 (19,7)
22 (36,1)
27 (44,3)
0 – 19,1
1,6
2,4
3 (4,9)
18 (29,5)
12 (19,7)
10 (16,4)
13 (21,3)
5 (8,2)
30 (49,2)
31 (50,8)
14 (23,0)
13 (21,3)
47 (77,0)
34 (55,7)
Charakterystyka kliniczna dzieci z chłoniakiem Hodgkina
515
Celem identyfikacji latentnego zakaŜenia wirusem Epsteina-Barr zastosowano metodę molekularną,
hybrydyzacji in situ, pozwalającą z duŜą wiarygodnością i dokładnością na wykrycie fragmentów RNA
kodowanego przez EBV (Epstein-Barr encoded RNA, EBER). Badania wykonano na module BenchMark Discovery® firmy Ventana Medical Systems Inc. Tucson AZ, USA. Stosowano odczynniki ISH
iVIEW Blue Detection Kit, sondy INFORM EBV i RNA Pos Ctl, Protease I oraz potrzebne bufory
zgodnie z protokołem oznaczenia [6].
WYNIKI
Obecność EBER stwierdzono w 27 (44,3%) próbkach. Wyniki analiz porównawczych występowania latentnego zakaŜenia EBV w zaleŜności od badanych cech klinicznych przedstawiono w Tabeli 2.
Tabela 2. Cechy związane z pacjentem i zaawansowaniem chłoniaka Hodgkina oraz długość trwania objawów choroby
w zaleŜności od obecności latentnego zakaŜenia EBV
Table 2. Features of patient-related and of Hodgkin’s lymphoma advanced, and time of presence of signs and symptoms of
disease depending on the latent EBV infection
Badany parametr
Wiek
[lata]
Gorączka
Zakres
Mediana
Średnia
≤ 10 r. Ŝ.
10 – 15 r. Ŝ
> 15 r. Ŝ.
Chłopcy
Dziewczynki
Miasto >100 tys.
mieszk.
Miasto < 100 tys.
mieszk.
Wieś
Wieś
Inne
DuŜe miasto
Inne
IA
II A
II B
III A
III B
IV B
Nieobecne
Obecne
Nieobecna
Poty nocne
Obecna
Nieobecne
Płeć
Pochodzenie
Stopień zaawansowania
Objawy ogólne
Objawy
ogólne
Utrata masy
ciała
Obecne
Nieobecna
Obecna
Wartość/Liczebność (Odsetek)
EBER ujemny
EBER dodatni
N=34
N=27
8,4 – 17,4 lat
2,6 – 18,0 lat
14,6 lat
13,9 lat
14,2 lat
13,2 lat
1 (2,9)
4 (14,8)
20 (58,8)
14 (51,8)
13 (38,3)
9 (33,4)
14 (41,2%)
18 (66,7%)
20 (58,8%)
9 (33,3%)
10 (29,4%)
2 (7,4%)
12 (35,3%)
10 (37,0%)
12 (35,3%)
12 (35,3%)
22 (64,7%)
10 (29,4%)
24 (70,6%)
1 (2,9)
10 (29,4)
5 (14,7)
6 (17,6)
7 (20,6)
5 (14,7)
16 (47,0)
18 (52,9)
15 (55,6%)
15 (55,6%)
12 (44,4%)
2 (7,4%)
25 (92,6%)
2 (7,5%)
8 (29,6%)
7 (25,9%)
4 (14,8%)
6 (22,2%)
0 (0,0%)
14 (51,9%)
13 (48,1%)
22 (64,7)
20 (74,1%)
12 (35,3)
24 (88,9)
3 (11,1)
7 (25,9%)
23 (67,6%)
11 (32,4%)
25 (73,5)
23 (85,2%)
9 (26,5)
4 (14,8%)
p
0,442 [1]
0,244 [4]
0,047 [3]
0,077 [4]
0,113 [3]
0,033 [6]
0,343 [4]
0,710 [3]
0,436 [6]
0,052 [6]
0,273 [6]
T. KLEKAWKA, W. BALWIERZ
516
Liczba zajętych regionów
Długość trwania objawów
choroby
[miesiące]
Obecność guza śródpiersia
Indeks guza śródpiersia
N=45
Zajęcie wnęk
Zakres
Mediana
Średnia
1–3
4–9
Zakres
Mediana
Średnia
<6 miesięcy
6 – 12 miesięcy
>12 miesięcy
Nieobecny
Mały
DuŜy
Zakres
Mediana
Średnia
Nieobecne
Obecne
1–9
3,0
3,85
18 (52,9)
16 (47,1)
0,0–6,9
1,8
2,2
32 (94,1)
2 (5,9)
0 (0,0)
5 (14,7)
5 (14,7)
24 (70,6)
0,24–0,76
0,42
0,42
20 (58,8)
14 (41,2)
1–7
3,0
3,07
21 (77,8)
6 (22,2)
0,4–19,1
1,2
2,5
15 (92,6)
1 (3,7)
1 (3,7)
9 (33,3)
8 (29,6)
10 (37,1)
0,20–0,65
0,35
0,39
24 (88,9)
3 (11,1)
0,068 [5]
0,046 [6]
0,499 [5]
0,494 [4]
0,031 [1]
0,500 [2]
0,009 [3]
LEGENDA: 1 – test U Manna – Whitneya, 2 – Chi kwadrat z poprawką Yatesa, 3 – test Chi-kwadrat, 4 – test Chi-kwadrat
Pearsona, 5 – test Z, 6 – test V-kwadrat
Nie wykazano istotnych róŜnic w częstości występowania EBER w zaleŜności od wieku, ale
u wszystkich pacjentów poniŜej 8 r.Ŝ. stwierdzono latentne zakaŜenia EBV.
W grupie pacjentów z obecnym EBER było istotnie więcej chłopców niŜ dziewcząt (p=0,047) oraz
osób pochodzących ze wsi i małych miast niŜ z duŜych miast (p=0,03). Nie stwierdzono istotnego
wpływu latentnego zakaŜenia EBV na stopień zaawansowania choroby (p=0,343). Natomiast wykazano
istnienie trendu (p=0,052) dla częstszego występowania potów nocnych w grupie dzieci z obecną tą
infekcją. Średnia liczby zajętych regionów limfatycznych była niŜsza w grupie z obecnym EBER i wynosiła 3,1, w porównaniu do 3,9 w grupie bez obecnego RNA wirusowego. Wykazano istnienie trendu
(p=0,068) dla niŜszej wartości średniej liczby zajętych regionów limfatycznych w grupie pacjentów
z obecnym EBER. Wśród dzieci z latentną infekcją EBV najczęściej były zajęte 2 lub 3 limfatyczne
regiony (odpowiednio: 29,6% i 37,0%), podczas gdy w grupie kontrolnej najczęściej były zajęte
3 (n=11; 32,3%) i ponad 4 (n=11; 32,3%) regiony limfatyczne. RóŜnice były istotne statystycznie
(p=0,046). Odsetek pacjentów, u których zajętych było więcej niŜ 4 regiony limfatyczne w grupie z
obecnym EBER był prawie dwukrotnie niŜszy, niŜ w grupie bez latentnej infekcji.
Wśród 34 dzieci bez obecnego EBER częściej stwierdzano guz śródpiersia (n=29; 85,3%) niŜ,
w grupie 27 pacjentów z obecnym EBER (n=17; 56,6%), a szczególnie częściej obecny był duŜy guz
(odpowiednio w 24; 70,6% i 10; 37,0% w grupie bez i z obecnym EBER). RóŜnice te były istotne statystycznie (p=0,031; test V-kwadrat). Zajęcie wnęk płuc występowało istotnie częściej (p=0,009; test Vkwadra) wśród dzieci bez latentnej infekcji EBV (n=14; 41,2%).
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Chłoniak Hodgkina stanowi około 5-7% nowotworów wieku rozwojowego [1]. Pomimo relatywnie
bardzo dobrych wyników leczenia (ponad 90% wyleczeń u dzieci), konieczne jest kontynuowanie badań, mających na celu lepsze poznanie biologii tej choroby oraz identyfikację nowych czynników prognostycznych [1, 7]
UwaŜa się, Ŝe na rozwój HL ma wpływ wiele czynników, w tym: genetycznych, zakaźnych, socjoekonomicznych, immunologicznych i środowiskowych [1, 3]. Wśród czynników zakaźnych podkreśla
się znaczącą rolę zakaŜenia EBV [3, 4], ale przedstawione dotąd wyniki badań dotyczące częstości
Charakterystyka kliniczna dzieci z chłoniakiem Hodgkina
517
i znaczenia tego zakaŜenia dla przebiegu HL są w dalszym ciągu niejednoznaczne, z wyraźnym wpływem czynników zaleŜnych od regionu geograficznego badanej populacji i czynników środowiskowych
[3, 8].
W obecnej pracy przedstawiono kliniczne cechy HL w zaleŜności od obecności latentnego zakaŜenia EBV, wykrytego metodą molekularną (hybrydyzację in situ). Wśród 61 badanych pacjentów obecność EBER stwierdzono u 27 (44,3%). Częstość latentnej infekcji EBV w materiale własnym odpowiada występowaniu tego zakaŜenia u pacjentów z HL w krajach uprzemysłowionych [3, 9].
Uzyskane własne wyniki występowania utajonego zakaŜenia EBV mieszczą się w zakresie podawanym przez róŜnych autorów (25–78%) – [5, 6, 11]. Z danych przedstawionych w literaturze wynika,
Ŝe wśród pacjentów z HL w zaleŜności od połoŜenia geograficznego i statusu socjoekonomicznego
danego kraju, obserwuje się zarówno róŜną dystrybucję typów histologicznych, jak i róŜną częstość
latentnej infekcji EBV [1, 9, 10].
Większość przeprowadzonych badań wskazuje na to, Ŝe latentne zakaŜenie wirusem EBV występuje najczęściej wśród najmłodszych pacjentów. W grupie nastolatków i młodych dorosłych obserwuje się
znaczne zróŜnicowanie w zaleŜności od połoŜenia geograficznego i statusu socjoekonomicznego,
a takŜe typu histopatologicznego HL [9, 10]. W materiale własnym częściej latentne zakaŜenie EBV
stwierdzono wśród dzieci poniŜej 10 r.Ŝ. niŜ u starszych, ale róŜnice nie były istotne statystycznie.
Wszyscy nasi pacjenci, u których nie stwierdzono cech tego zakaŜenia mieli powyŜej 8 lat. W dostępnym piśmiennictwie podkreśla się szczególnie wysoką częstość zakaŜenia EBV u osób z HL poniŜej
5 r.Ŝ. [8, 9, 11]. W obecnie przedstawianym materiale wykazano, Ŝe latentne zakaŜenie EBV było istotnie częstsze u chłopców niŜ u dziewcząt. Podobne wyniki badań przedstawiono w innych doniesieniach
dotyczących zarówno krajów uprzemysłowionych, jak i rozwijających się [3, 8, 9]. W materiale własnym najliczniej reprezentowani byli pacjenci, pochodzący ze wsi, w drugiej kolejności pochodzący
z małych miast (do 100000 mieszkańców). Najmniej było chorych z duŜych miast (Tabela 2).
Uwzględniając prace innych autorów, szczególnie w zakresie róŜnic socjoekonomicznych [3, 9, 10],
moŜna pośrednio wnioskować, Ŝe częstsze występowanie latentnej infekcji EBV wśród dzieci z HL
pochodzących ze wsi, a rzadsze wśród dzieci pochodzących z duŜych miast, moŜe wynikać z róŜnic
zarówno pod względem statusu socjoekonomicznego jak i większego ryzyka naraŜenia na zakaŜenia.
W badanym materiale nie stwierdzono istotnych statystycznie róŜnic w długości trwania objawów
choroby pomiędzy pacjentami z obecnym i nieobecnym EBER. RównieŜ dane dostępne w literaturze
nie wskazują na zaleŜność pomiędzy długością trwania objawów choroby a obecnym latentnym zakaŜeniem EBV [11].
W obecnie przedstawianym materiale w grupie pacjentów z obecnym EBER objawy ogólne występowały rzadziej niŜ w grupie, w której nie stwierdzono obecności EBER. RóŜnice te jednak nie były
istotne statystycznie. Dane z literatury dotyczące związku objawów ogólnych i latentnego zakaŜenia
EBV są równieŜ niejednoznaczne [9, 10].
W materiale własnym nie stwierdzono istotnych statystycznie róŜnic w dystrybucji stopni zaawansowania pomiędzy grupami z i bez obecnego latentnego zakaŜenia EBV, ale naleŜy zwrócić uwagę na
fakt, Ŝe w Ŝadnym przypadku w IV stopniu zawansowania nie było tego zakaŜenia. Badania niemieckie
wykazały, Ŝe w grupach dzieci z obecnym latentnym zakaŜeniem EBV, wykrytym metodą immunohistochemiczną (LMP-1) przewaŜał II stopień kliniczny, a najmniej było pacjentów w I i IV stopniu zaawansowania [8]. W materiale własnym wykazano istnienie trendu do występowania mniejszej liczby
zajętych regionów limfatycznych w przypadku HL z obecną latentną infekcją EBV. Wśród pacjentów
z ujemnym EBER stwierdzono istotnie częściej liczbę zajętych regionów większą niŜ 4. W grupie dzieci bez obecnego EBER guz śródpiersia występował częściej, niŜ u pacjentów z obecną latentną infekcją
EBV. Szczególnie często stwierdzany był duŜy guz śródpiersia (indeks ponad 0,33) w grupie bez obecnego EBER. RównieŜ zajęcie wnęk płuc istotnie częściej stwierdzano wśród dzieci, u których nie było
EBER (Tabela 2).
518
T. KLEKAWKA, W. BALWIERZ
Przedstawiane w dostępnym piśmiennictwie dane dotyczące częstości i wpływu latentnego zakaŜenia EBV na obraz kliniczny HL nie są jednoznaczne. Dlatego konieczne jest prowadzenie dalszych
badań w celu lepszego zrozumienia roli tego zakaŜenia w etiopatogenezie choroby Hodgkina, co moŜe
przyczynić się głębszego poznania biologii tej choroby i wyodrębnienia nowych czynników rokowniczych, a takŜe opracowania w przyszłości innowacyjnych, bardziej swoistych sposobów terapii.
PIŚMIENNICTWO
1.
Balwierz W. Choroba Hodgkina (Chłoniak Hodgkina), Onkologia i hematologia dziecięca, Red. Chybicka A., SawiczBirkowska K. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008; 290–304.
2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL i wsp. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC
Press. Lyon 2008.
3. Hjalgrim H, Smedby KE, Rostgaard K i wsp. Infectious mononucleosis, childhood social environment and risk of Hodgkin lymphoma. Cancer Res 2007; 67: 2382–2388.
4. Alexander FE, Lawrence DJ, Freeland J i wsp. An epidemiologic study of index and family infectious mononucleosis and
adult Hodgkin’s disease (HD): evidence for a specific association with EBV+ HD in young adults. Int J Cancer 2003;
107: 298-302.
5. Weiss LM, Strickler JG, Warnke RA i wsp. Epstein-Barr viral DNA in tissues of Hodgkin's disease. Am J Pathol 1987;
129: 86-91.
6. Gulley ML, Glaser SL, Craig FE i wsp. Guidelines for interpreting EBER in situ hybridization and LMP1 immunohistochemical tests for detecting Epstein-Barr virus in Hodgkin lymphoma. Am J Clin Pathol 2002; 117: 259-267.
7. Balwierz W, Moryl-Bujakowska A, Depowska T i wsp. Treatment regimen for children and adolescents with Hodgkin's
disease designed to decrease late complications of radiotherapy. Med Wieku Rozwoj 2001; 5: 25-35.
8. Claviez A, Tiemann M, Lüders H i wsp. Impact of latent Epstein-Barr virus infection on outcome in children and adolescents with Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 4048-4056.
9. Keegan T, Glaser SL, Clarke CA i wsp. Epstein-Barr virus as a marker of survival after Hodgkin’s lymphoma: a population-based study. J Clin Oncol 2005; 23: 7604-7613.
10. Jarrett FE, Stark GL, White J i wsp. Impact of tumor Epstein-Barr virus status on presenting features and outcome in agedefined subgroups of patients with classic Hodgkin lymphoma: a population-based study. Blood 2005; 106: 2444-2451.
11. Andriko JA, Aguilera NS, Nandedekar MA i wsp. Childhood Hodgkin's disease in the United States: an analysis of histologic subtypes and association with Epstein-Barr virus. Mod Pathol 1997; 10: 366-371.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r.
Adres do korespondencji:
Tomasz Klekawka
Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej
Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków
Tel./Fax.: +48 12 6580261
[email protected]
[email protected]