pobierz

Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 593–596
PRACA KAZUISTYCZNA – Case Report
M. UHRYNOWSKA1, K. MAŚLANKA1, K. GUZ1, P. ŁOPACZ1, J. MILEWSKA2, E. BROJER1
Przypadek poprzetoczeniowej ostrej niewydolności oddechowej spowodowanej swoistymi przeciwciałami przeciwgranulocytarnymi – trudności
diagnostyczne
A case of transfusion related acute respiratory failure caused by human
neutrophil antibodies - diagnostic difficulties
1
2
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej IHiT w Warszawie
Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa MSWiA w Warszawie
STRESZCZENIE
W pracy opisano przypadek ostrego Ŝółciopochodnego zapalenia trzustki powikłany zawałem serca i
niedokrwistością niewiadomego pochodzenia u 73-letniej kobiety. U chorej po transfuzji KKCz wystąpiła duszność
poprzetoczeniowa. Omówiono wyniki badań serologicznych i genetycznych oraz trudności diagnostyczne w
rozpoznawaniu zespołu TRALI.
SŁOWA KLUCZOWE: Ostra poprzetoczeniowa niewydolność płuc – TRALI.
SUMMARY
We report a case of acute bilegenous pancreatitis complicated by myocardial infarction and anemia of unknown
origin in a 73-year-old woman with dyspnea after transfusion of red blood cell concentrate (RBCs). The results of
serological and genetic studies are discussed as well as difficulties in the diagnosis of TRALI syndrom.
KEY WORDS: Transfusion Related Acute Lung Injury – TRALI.
WSTĘP
Ostra poprzetoczeniowa niewydolność płuc – TRALI (ang. Transfusion Related Acute Lung Injury)
to wczesne, cięŜkie powikłanie potransfuzyjne, którego podstawowym objawem jest obrzęk płuc. MoŜe
on wystąpić po przetoczeniu krwi pełnej i kaŜdego ze składników krwi, jednak najczęściej występuje po
przetoczeniu świeŜo mroŜonego osocza (FFP) i koncentratu krwinek płytkowych (KKP) – składnika
bogatego w osocze. Częstość występowania TRALI oceniana jest na ok. 1:65 000 przetaczanych FFP
i 1:420 000 – 1:71 000 KKP. TRALI jest obecnie uwaŜana za najczęstsze śmiertelne powikłanie
poprzetoczeniowe – ok. 20% przypadków kończy się śmiercią chorego [1]. Patogeneza tego zespołu
jest złoŜona, waŜną rolę odgrywają przeciwciała leukocytarne wykrywane w przetaczanych
składnikach: aglutyniny anty-HNA-3a i anty-HLA-A2 oraz aktywujące monocyty krwi przeciwciała
anty-HLA klasy II [1–6]. W mikrokrąŜeniu płucnym pobudzone neutrofile niszczą śródbłonek naczyń
powodując obrzęk [3, 5, 6].
CEL
Celem pracy jest analiza kliniczna, serologiczna i molekularna przypadku ostrej poprzetoczeniowej
niewydolności płuc, która wystąpiła u chorej leczonej w Klinice Gastroenterologii, a następnie w
Klinice Kardiologii Inwazyjnej Szpitala MSWiA w Warszawie.
M. UHRYNOWSKA i wsp.
594
OPIS PRZYPADKU
73-letnia chora z wywiadem objawowej kamicy Ŝółciowej od 10 lat została przyjęta 22.03.2010 r.
do szpitala z powodu silnego opasującego bólu w nadbrzuszu. Chora leczyła się z powodu nadciśnienia
tętniczego i choroby wieńcowej, była jeden raz w ciąŜy i do tej pory nie miała toczonych składników
krwi.
Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, znamiennie podwyŜszonego stęŜenia enzymów
trzustkowych rozpoznano ostre Ŝółciopochodne zapalenie trzustki. Stosowano leczenie zachowawcze,
stan chorej był średnio cięŜki, powikłany zapaleniem płuc. W rtg z 29.03.2010 stwierdzono: płyn w obu
jamach opłucnych, zastój w krąŜeniu małym, zagęszczenia miąŜszowe w środkowym i dolnym polach
płuca prawego. Morfologia: Hb 13 g/dL, Ht 37,5%, E 4 270 000/µL.
W dziewiątej dobie hospitalizacji wystąpiło nagłe zatrzymanie krąŜenia w mechanizmie migotania
komór w przebiegu zawału ściany przedniej serca z uniesieniem odcinka ST. Chora została przeniesiona do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej, gdzie zastosowano koronaroplastykę z implantacją stentu. Włączono leczenie abciksimabem (przeciwciałem monoklonalnym skierowanym swoiście przeciwko receptorom płytkowym GPIIb/IIIa). Stan chorej był cięŜki, wymagała mechanicznej wentylacji, wlewów
doŜylnych z amin presyjnych. Otrzymywała transfuzje krwi – 4 jednostki KKCz: 30.03.2010 dwie jednostki (dawcy nr 1 i 2 w Tabeli 1) i 03.04.2010 dwie jednostki (dawcy nr 3 i 4 w Tabeli 1). Bez powikłań. Wszystkie składniki przetaczane chorej to były koncentraty krwinek czerwonych z płynem konserwującym CPDA1, z 35 dniowym terminem waŜności; toczono je miedzy 10–19 dniem waŜności
składnika.
Tabela 1. Wyniki oznaczania antygenów granulocytarnych i przeciwciał leukocytarnych u chorej i dawców
Table 1. The patient’s and donor human neutrophil antigens and leucocyte antibodies
Chora/dawca
Chora
Dawca 1 transfuzja
30.03.2010
Dawca 2 transfuzja
30.03.2010
Dawca 3 transfuzja
03.04.2010
Dawca 4 transfuzja
03.04.2010
Dawca 5 transfuzja
12.04.2010
Dawca 6 transfuzja
18.04.2010
Fenotyp/genotyp HNA
HNA1a(–)1b(+) /
HNA1a(–)1b(+)1c(–)
HNA1a(+)1b(-)2a(-)3a(+) /
HNA1a(+)1b(–)1c(–)
Przeciwciała
anty-HNA/
anty-HLA
anty-HNA1a
nie wykryto
nie badano
HNA1a(+)1b(+)2a(+)3a(+) / HNA1a(+)1b(+)1c(–)
anty-HLA kl. I
HNA1a(+)1b(+)2a(+)3a(+) / HNA1a(+)1b(+)1c(–)
nie wykryto
HNA1a(+)1b(+)2a(+)3a(+) /
HNA1a(–)1b(+)1c(+)
HNA1a(–)1b(+)2a(–)3a(+) /
HNA1a(–)1b(+)1c(–)
nie wykryto
nie wykryto
W dwudziestej pierwszej dobie hospitalizacji – 12.04.2010 – przetoczono jedną jednostkę KKCz
w 17 dniu waŜności (dawca nr 5 w Tabeli 1). Stan chorej przed i w czasie transfuzji był cięŜki, chora
była mechanicznie wentylowana, temperatura ciała 37,6°C, ciśnienie krwi 110/50 mmHg, bilans płynów ujemny, Hb 7,9 g/dL, Ht 24%, E 2 720 000/µL, troponiny 1,378 mg/ml, bez klinicznych cech
krwawienia z przewodu pokarmowego, w rtg klatki piersiowej stwierdzono: obustronny odoskrzelowy
proces zapalny, bronchopneumonię. Trzydzieści minut po transfuzji u chorej wystąpiła niehemolityczna
reakcja poprzetoczeniowa z obrzękiem płuc i wzrostem temperatury ciała do 39°C, z dreszczami
Ostra poprzetoczeniowa niewydolność płuc
595
i dusznością. Otrzymała hydrokortizon, clemastinum, CaCl2, nitroglicerynę. W rtg z 13.04.2010 stwierdzono masywny obrzęk płuc, serce powiększone. Podejrzewano ostrą poprzetoczeniową niewydolność
płuc. Krew chorej i worek z drenami po przetoczonym 12.04.2010 KKCz zostały przesłane do Pracowni Immunologii Leukocytów i Krwinek Płytkowych IHiT w celu zbadania przeciwciał leukocytarnych
i potwierdzenia zespołu TRALI.
Stan chorej nie ulegał poprawie, cały czas była mechanicznie wentylowana. 18.04.2010 przetoczono bez powikłań kolejną jednostkę KKCz (dawca nr 6 w Tabeli 1). 21.04.2010 w trzydziestej dobie
hospitalizacji nastąpił zgon chorej wśród objawów niewydolności oddechowo-krąŜeniowej.
MATERIAŁ I METODY
Krew pobrano na skrzep i antykoagulant od chorej oraz od 5 dawców krwi. Badań u dawcy nr 2
(Tabela 1), którego KKCz był przetaczany chorej 30.03.2010 nie wykonano. Przeprowadzono badania
przeciwciał leukocytarnych i oznaczanie fenotypów swoistych antygenów granulocytarnych (HNA): a)
granulocytarnych – techniką cytometryczną, immunoenzymatyczną i aglutynacji, b) limfocytotoksycznych przeciwlimfocytarnych – metodą ELISA i w aparacie Luminex∗). Do oznaczenia genotypów antygenów HNA stosowano metodę PCR-SSP [2].
WYNIKI I OMÓWIENIE
Wyniki oznaczania antygenów granulocytarnych i przeciwciał leukocytarnych u chorej i dawców
krwi przedstawiono w Tabeli 1. W Tabeli 2 przedstawiono reaktywność surowicy chorej z leukocytami
dawców, od których otrzymała przetoczenie.
Tabela 2. Wyniki badania surowicy chorej z dnia 12.04. z granulocytami i limfocytami dawców
Table 2. The patient’s serum of 12.04.2011 tested with donor granulocytes and lymphocytes
Limfocyty/granulocyty
dawcy krwi
Dawca 1
Dawca 3
Dawca 4
Dawca 5
Dawca 6
Surowica chorej badana w testach
GIFT
GAT
MAIGA
+
+
–
+
+
–
+
+
–
+
+
–
–
–
–
LCT
–
–
–
–
–
LIFT
–
–
–
–
–
W surowicy chorej z dnia 12.04.2010 stwierdzono przeciwciała anty-HNA-1a, które reagowały
z granulocytami dawców 1, 3, 4, 5, a nie reagowały z granulocytami dawcy nr 6 w testach immunofluorescencyjnym i immunoenzymatycznym. Dodatkowo stwierdzono przeciwciała anty-HLA klasy
pierwszej w surowicy dawczyni nr 3. Z powodu zgonu chorej nie moŜna było zbadać czy przeciwciała
te reagowały z limfocytami biorczyni. Reakcja poprzetoczeniowa wystąpiła po przetoczeniu KKCz od
dawcy nr 5. Wykryte przeciwciała mogły spowodować wystąpienie reakcji, ale nie były one jedyną jej
przyczyną. Reakcja wystąpiła dopiero po 9 dniach od pierwszego toczenia KKCz. Nie mamy surowicy
biorczyni przed wystąpieniem odczynu, Ŝeby stwierdzić czy przeciwciała anty-HNA1a były obecne w
jej krąŜeniu wcześniej niŜ 12.04.2010. Chora 30.03.2010 i 3.04.2010 miała toczone składniki krwi od
dawców, na granulocytach których stwierdzano antygeny HNA1a (Tabela 1).
∗)
Autorzy dziękują Pani Magister Agnieszce Jałbrzykowskiej za badanie przeciwciał przeciw antygenom zgodności tkankowej
(HLA) w aparacie Luminex w Pracowni Zgodności Tkankowej Zakładu Immunologii Klinicznej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus – Centrum Leczenia Oparzeń w Warszawie.
596
M. UHRYNOWSKA i wsp.
Czy u chorej wystąpił zespół TRALI? Obrzęk płuc był opisywany w rtg w dniu 13.04.2010. Stan
chorej pogorszył się gwałtownie w 30 minut po zakończeniu toczenia. W czasie hospitalizacji chorej
przed reakcją poprzetoczeniową opisywano w obrazie rentgenowskim zmiany świadczące o procesie
zapalnym w płucach, jak i cechy przeciąŜenia krąŜenia małego. Jednak po toczeniu wystąpiły zmiany
obustronne, znacznie pogłębiające zmiany zapalne juŜ istniejące. Przez cały okres hospitalizacji stan
chorej wahał się od średnio-cięŜkiego do cięŜkiego. Ostre odŜółciowe zapalenie trzustki jest chorobą
predysponującą do wystąpienia TRALI, ale zawał serca i niewydolność krąŜenia utrzymująca się przez
cały czas hospitalizacji wskazywałaby raczej na przeciąŜenie krąŜenia – TACO (Transfusion Association Cardiac Overload) [5]. Według kryteriów kanadyjskich z uwagi na występujące przeciwciała
i zapalenie trzustki moŜna w tym przypadku rozpoznać prawdopodobne TRALI [5–7]. Z powodu narastającej niedokrwistości (Hb 6,7g/dL, Ht 24%) po 6 dniach od odczynu przetoczono chorej następną
jednostkę krwi. Była to donacja przypadkowo od dawcy bez antygenów HNA-1a, do których były skierowane przeciwciała obecne w surowicy chorej (Tabela 1). Po tej transfuzji nie wystąpił odczyn poprzetoczeniowy.
WNIOSKI
Opisany przez nas przypadek wskazuje, Ŝe diagnostyka odczynu TRALI bywa bardzo skomplikowana a jej wyniki nie zawsze są jednoznaczne, poniewaŜ zespół ten występuje zwykle u bardzo cięŜko
chorych, często z niewydolnością oddechowo-krąŜeniową, którzy wymagają licznych przetoczeń.
Zgodnie z danymi z piśmiennictwa stosowanie składników krwi pozbawionych leukocytów moŜe
zmniejszyć częstość występowania rekcji poprzetoczeniowych zaleŜnych od przeciwciał występujących
w surowicy chorego, a wykrycie przeciwciał leukocytarnych w surowicy biorcy jest wskazaniem do
wykonywania badań przed transfuzją w tych testach, w których wykrywane są przeciwciała lub dobrania dawcy, który nie posiada antygenów, do których te przeciwciała są skierowane [1, 2, 5].
PIŚMIENNICTWO
1. Bux J. Antibody-mediated (immune) transfusion-related acute lung injury. Vox Sanguinis 2011; 100: 122-128.
2. Berling P, Bux J, Curtis B et al. Recommendation of the ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology for leucocyte
antibody screening in the investigation and prevention of antibody mediated transfusion-related acute lung injury. Vox Sanguinis 2009; 96: 266-269.
3. Silliman CC, Fung YL, Bail B, Khan S. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Current concepts and misconceptions. Blood Reviews 2009; 23: 245-255.
4. Sachs UJH, Wasel W, Behmaz R et al. Mechnism oftransfussion-related acute lung injury induced by HLA class II antibodies. Blood 2011; 117(2): 669-677.
5. Toy P, Popovsky MA, Abraham E et al. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review. Crit Care Med 2005;
33: 721-726.
6. Wallis JP. Progress in TRALI. Transfusion Medicine 2008; 18: 273-275
7. śupańska B, Uhrynowska M, Michur H et al. Transfusion-related lung injury and leucocyte-reacting antibodies. Vox Sanguinis 2007; 93: 70-77.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r.
Adres Autora:
dr n. med. Malgorzata Uhrynowska
Kierownik Pracowni Immunopatologii CiąŜy
Zaklad Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
00-957 Warszawa,ul Chocimska 5
tel. 48 22 3496600 wew. 221
Fax. 48 22 3496611
e-mail: [email protected]