OSO-11,01 wyd.I zgody na umieszczenie reklamy - bip

Koźmin Wielkopolski, dnia...................................
…......................................................................
/Imię i nazwisko lub nazwa firmy/
….....................................................................................
/adres/
….....................................................................................
Burmistrz Miasta i Gminy
Koźmin Wielkopolski
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na ustawienie reklamy lub tablicy informacyjnej
na gruntach i obiektach stanowiących własność gminy
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie pozwolenia na postawienie reklamy
bądź tablicy informacyjnej o treści …............................................................................
….....................................................................................................................................
znajdującej się na budynku przy ulicy ….......................................................................
.............................................................................................................. …......................
….........................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki :
- projekt techniczny reklamy bądź tablicy
- odręcznie wykonana mapka z proponowanym miejscem umieszczenia reklamy
- zgoda właściwego zarządu drogi w przypadku umieszczenia reklamy w pasie drogowym
_________________
F-OSO-11/01
Wyd. I – 27.01.2014 r.