O Ś W I A D C Z E N I E dot. warunkowej czasowej rejestracji

………………………………………..
( Imię i Nazwisko)
Jelenia Góra, dn.2016…………..
………………………………………
( adres zamieszkania )
58-5… Jelenia Góra
……………………………….
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
Urzędu Miasta
Jelenia Góra
( Nr PESEL )
OŚWIADCZENIE
dot. warunkowej czasowej rejestracji pojazdu ( z urzędu )
W związku ze złożonym wnioskiem z dnia ......................... o rejestrację pojazdu marki
........................................., nr identyfikacyjny ( VIN) .................................................................
nr rejestracyjny .............................. niniejszym oświadczam(y), że w okresie od dnia
WARUNKOWEJ czasowej rejestracji ww. pojazdu do wydania dowodu rejestracyjnego
nie nastąpi zmiana w zakresie własności pojazdu.
Powyższe oświadczenie jest zgodne z art.74 ust. 2a i 2b ustawy z dnia 20 czerwca
1997 r. Prawo o ruchu drogowym ( tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1137 z póź. zm. ).
Jednocześnie oświadczam(y) , że brakujące dokumenty wymagane do rejestracji ww.
pojazdu :
• dowód odprawy celnej przywozowej …* ( art. 74 ust. 6 ww. ustawy ),
• dokument potwierdzający zapłatę akcyzy na terytorium kraju …* (art.74 ust.6a
ww. ustawy),
zostanie (ą) dostarczone do Wydziału Komunikacji Urzędu Miasta Jeleniej Góry przed
upływem terminu ważności pozwolenia czasowego.
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
( czytelny podpis współwłaściciela ( li) pojazdu)