WNIOSEK Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58

Jelenia Góra __ __ - __ __ - 2016
WNIOSKODAWCA:
………………………………………....
Prezydent Miasta Jeleniej Góry
Pl. Ratuszowy 58
58-500 Jelenia Góra
……………………………………..…..
………………………………..………..
nr tel. : ………………………..……...
e-mail: ………………………..…...…
WNIOSEK
o dokonanie koordynacji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu
Dotyczy: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Lokalizacja inwestycji:
Jednostka ewidencyjna
Obręb
Arkusz mapy
Nr działki
M. Jelenia Góra
Proszę o wydanie odpisu protokołu z narady koordynacyjnej
Załączniki:
1.
2.
3.
………………………………….
podpis wnioskodawcy
Potwierdzam odbiór materiałów
……………….
……………………………………
data
czytelny podpis