Karta udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w
Transkrypt
Karta udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w
Karta udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w Bibliotece” 1.Organizator zajęć: Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii Miejsce: ul. Ks. Z. Sajny 1, Góra Kalwaria 2.Dane kontaktowe organizatora: tel. 505 688 099 , 22 727 32 77 e-mail : [email protected] 3.Grupa: Programowanie Robotów : maksymalnie 14 dzieci w wieku 10-14 lat Spotkanie z Bajką Bez ograniczeń i bez przedziału wiekowego 4.Opiekunowie: Pracownicy Biblioteki oraz prowadzący zajęcia z Akademii Piaseczno. 5.Udział w zajęciach: wyłącznie po zapisaniu dziecka, rodzic/opiekun prawny wybiera termin – pierwszy, drugi lub trzeci tydzień wakacji, na które chce zapisać dziecko, warunkiem jest wypełnienie karty udziału dziecka w zajęciach „Wakacje w Bibliotece” – Programowanie Robotów lub Spotkanie z Bajką. (proszę zaznaczyć podkreślając). Rodzic/opiekun prawny jeśli chce aby dziecko samodzielnie wracało po zajęciach do domu, jest zobowiązany do złożenia pisemnego oświadczenia o samodzielnym powrocie dziecka do domu. Po zakończeniu zajęć i zadeklarowanej zgodzie rodzica na samowolne opuszczenie zajęć przez dziecko po ich zakończeniu osoba prowadząca zajęcia oraz Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii nie bierze odpowiedzialności za powrót dziecka do domu. Uczestnik zobowiązuje się dostosować do wytycznych prowadzącego zajęcia. Zabronione jest samowolne opuszczanie zajęć przed ich zakończeniem. 6.Terminy zajęć : 04.07.-08.07.2016 , 11.07.-15.2016 i 18.07.- 22.07.2016 7.Odpłatność : udział w zajęciach jest bezpłatny. 8.Uwagi: W trosce o bezpieczeństwo Państwa dziecka prosimy wpisać poniżej oraz poinformować opiekunów (w dniu zajęć) o ewentualnych chorobach lub dolegliwościach typu: padaczka, alergie, uczulenia, itp. Prosimy również przekazać informacje w przypadku, gdy dziecko musi zażyć leki w czasie trwania zajęć. Czy Dziecko przyjmuje leki samodzielnie! Opiekunowie nie są upoważnieni do podawania dzieciom leków, nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne komplikacje wskutek zażycia leków przez dzieci. 9. Wymagania: Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii nie zapewnia wyżywienia. Gminna Biblioteka Publiczna w Górze Kalwarii nie zobowiązuje się do pilnowania i przechowywania rzeczy pozostawionych na korytarzach lub salach i nie ponosi żadnej odpowiedzialności za rzeczy pozostawione w tych pomieszczeniach. Odpowiedzialność za zniszczenia wynikające z niewłaściwego użytkowania wyposażenia pracowni lub sali ponosi osoba nie przestrzegająca zasad ich użytkowania – w przypadku osób nieletnich są to ich prawni opiekunowie. Uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania norm społecznych wobec innych osób, przepisów przeciwpożarowych, porządkowych i bezpieczeństwa. W przypadku jakiegokolwiek zagrożenia uczestnicy zajęć obowiązani są do stosowania się do poleceń pracownika Gminnej Bibliotek i Publicznej w Górze Kalwarii. INFORMACJE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW: Imię i nazwisko dziecka: ......................................................................................................... Adres: ......................................................................................................... ................................................................................................... Telefon: ......................................................................................................... ......................................................................................................... Informacje o stanie zdrowia, leczeniu: ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... data podpis rodzica/opiekuna prawnego: …………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW: 1. Wyrażam zgodę na udział ................................................................................................. (imię i nazwisko dziecka) w zajęciach „Wakacje w Bibliotece”. Programowanie Robotów lub Spotkanie z Bajką. (proszę zaznaczyć podkreślając) w terminie ............................................................................................... 2. Zobowiązuję się do przywożenia dziecka przed zajęciami 10 minut przed zajęciami i odbierania dziecka każdego dnia do 15 minut po zajęciach z siedziby Gminnej Biblioteki Publicznej w Górze Kalwarii ul. Ks. Z. Sajny 1 3.Dziecko odbierać będzie: ................................................................................................. ................................................................................................. (imię i nazwisko opiekuna): 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. 5. Wyrażam zgodę na publikację wizerunku dziecka do celów informacyjnych i promujących „ Wakacje w Bibliotece " Programowanie Robotów / Spotkanie z Bajką oraz działalność Gminnej Biblioteki Publicznej w Górze Kalwarii. 6. Oświadczam, że podałem wszelkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki nad dzieckiem w czasie trwania zajęć. ......................................................................................................... data podpis rodzica/opiekuna prawnego Prosimy o przesłanie skanu Karty udziału na adres: [email protected], lub dostarczenie jej osobiście do Oddziału dla dzieci i młodzieży w Gminnej Bibliotece Publicznej w Górze Kalwarii ul Ks. Z. Sajny 1 , 05-530 Góra Kalwaria