samochód

„Bądź mistrzem w zawodzie i ucz innych”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…………………………………………………………………………….
Nazwisko i Imię
……………………………………………………………………………
Adres
Cel podróży: Uczestnictwo w kursie
Rachunek zwrotu kosztów podróży nr ……………………….za …………………………………………..
(miesiąc/rok)
zgodnie z umową nr ………… z dnia ………………………o używanie samochodu własnego na dojazd na kursy
Wyjazd
Miejscowość
data
Przyjazd
godzina
Miejscowość
data
godzina
Środek
Koszty
lokomocji
przejazdu
Samochód
własny
Samochód
własny
samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Samochód
własny
Oświadczam, że nie korzystałem/łam z delegacji służbowej z
innych instytucji
Razem koszty podróży w PLN
………………………………………………………………………………………….
podpis uczestnika projektu
Stwierdzam obecność
Koszty podróży słownie:
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
podpis
………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany/a, zwracam się z prośbą o zwrot kosztówprzejazdu samochodem własnym z tytułu uczestnictwa w
kursach w ramach projektu „Bądź mistrzem w zawodzie i ucz innych”.
oświadczam, że przyjazd na kursy tam i z powrotem odbywał sięsamochodem własnym. Kwota zwrotu kosztów
przejazdu jest równowartością ceny zakupu możliwie najtańszego biletu jednostkowego publicznego lub prywatnego
środka transportu na trasie zamieszkania uczestnika projektu,z a miejscem realizacji kursów.
Proszę o przelanie ww. kwoty na konto numer ……………………………………………………………………………………………….
należące do (Imię i Nazwisko, adres) ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
data i czytelny podpis uczestnika kursów
„Bądź mistrzem w zawodzie i ucz innych”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU
Sprawdzono pod względem merytorycznym ………………………..
Zatwierdzono do wypłaty kwotę ………………………………….
data ………………….. podpis ………………………………………………………
Słownie: ………………………………………………………………………..
Sprawdzono pod względem formalnym
………………………………………………………………………………………..
i rachunkowym………………………………………………………………………
data ………………….. podpis ………………………………………………………
…………………………………….
Księgowa
……………………………….
Koordynator
Przelano dnia …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………