karta zgloszen IV Runda

AUTOMOBILKLUB WIELKOPOLSKI
Tor „Poznań” ul. Wyścigowa 3, 62-081 Przeźmierowo
tel./fax. +48 61 8682268
[email protected]
KARTA ZGŁOSZEŃ / ENTRY FORM
Wyścigowe Motocyklowe Mistrzostwa Polski i Puchar Polski
22-24.08.2014
MISTRZOSTWA POLSKI
PUCHAR POLSKI
POLISH CHAMPIONSHIPS
PUCHARY MARKOWE
Nr Startowy
CUPS
POLISH CUP
Start No.
Supersport
Rookie 600
RSV 1000
Superbike
Superstock 1000
Rookie 1000
CLASSIC 50 GP
Open Moto3
CLASSIC
Młodzieżowy Puchar Polski
ZAWODNIK/RIDER:
Nazwisko i imię /Name & Surname: 1. Adres: Ulica/Street Nr
/No
Kod/Postcode Miasto/City - 2. Telefon/Fax: Tel. Komórkowy/Mobile 3. PESEL/Birthdate Nr licencji/Licence Certyfikat 4. Klub/Club: Lic.sponsorska: 5. E-Mail: ICE : DANE MOTOCYKLA/BIKE:
Marka/Make Typ/Type Pojemność/Capacity POTWIERDZENIE KLUBOWE/CLUB STAMP: .............................................
pieczątka i podpis osoby uprawnionej
WPISOWE/ENTRY FEE:
SSP /SBK/SST 1000
Rookie 600/Rookie 1000 /CLASSIC50 GP
Open Moto 3
Classic
Młodzieżowy Puchar Polski
Start w każdej dodatkowej klasie / Additional Class
(do/till .08.08.2013):
(po/after 08.08.2013):
- 790 zł
- 590 zł
- 250zł
- 290zł
- 100zł
- 1185 zł
- 885 zł
- 375 zł
- 425 zł
- 150 zł
- 300 zł
WPŁATY
WPISOWEGO NA
KONTO:
BZ WBK SA II O/Poznań 57 1090 1346 0000 0000 3400 0394
Automobilklub Wielkopolski, ul. Towarowa 35/37, 61-896 Poznań
Tytułem: IX X Runda WMMP/PP 2014, imię nazwisko, klasa/-y
Niżej podpisany stwierdza, iż Regulaminy: RSM, rozgrywek 2014, uzupełniający zawodów oraz lista zakazanych substancji są mu znane i zobowiązuje się je przestrzegać.
Oświadcza, że zapoznał się ze stanem toru jest świadomy ryzyka i zagrożeń, bierze na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu i wyścigu oraz, że
za szkody wobec zdrowia i strat materialnych nie będę stawiał żadnych roszczeń wobec Organizatora i organów PZM.
Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowo-promocyjnych Organizatora zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 r. poz. 883)
data/date
..................................
podpis zawodnika/signature
Zgłoszenie należy przesłać na adres / Entries shall be send to:
Tor „Poznań”, ul. Wyścigowa 3; 62-081 Poznań Tel. 061/814 35 11; fax . 061/ 868-22-68 e-mail: [email protected]
www.aw.poznan.pl